המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות )ע ר( The Israel National Institute for Health Policy Research

Transcription

1 המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות )ע ר( The Israel National Institute for Health Policy Research כנס ים-המלח ה בדצמבר 2012 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון

2 המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות )ע"ר( The Israel National Institute for Health Policy Research כנס ים-המלח ה- 13 ים-המלח, בדצמבר 2012 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון יו"ר הכנס: גבי בן-נון

3

4 המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות )ע"ר( The Israel National Institute for Health Policy Research כנס ים-המלח ה- 13 ים-המלח, בדצמבר 2012 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון השפעת התפתחויות בענף הביטוח על אספקת שירותי הבריאות מעורבות המדינה באסדרה )רגולציה( של ביטוחי הבריאות הוולונטריים השפעת התפתחות הביטוחים הפרטיים )משלים ומסחרי( על הצרכנים יו"ר הכנס: גבי בן-נון

5 כנס ים-המלח עוסק בכל שנה בסוגיות מרכזיות העומדות על סדר היום של מערכת הבריאות. הכנס נועד ללבן, לגבש חלופות ולהציג יתרונות וחסרונות לסוגיות השונות העומדות לדיון. הכנס אינו גוף מחליט. העמדות וההמלצות של משתתפי הכנס, מבטאות את הדעות המקצועיות האישיות ולא בהכרח את העמדה הרישמית של הגוף הארגוני אליו הם משתייכים. עיצוב גרפי: נאוה מוסקו הפקה: זיסמן שיבר

6 5 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 תוכן עניינים 7 תכנית הכנס 9 רשימת חברי הצוותים 11 שלמה מור-יוסף: הקדמה 13 גבי בן-נון: ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, בעיות ומתווים לפתרון 19 רוני גמזו: השלכות התפתחות הביטוחים הפרטיים 27 עודד שריג: מערכת הבריאות, הביטוח המסחרי והשב"ן 35 ביטוחי בריאות פרטיים, נייר רקע 35 סקירה על ישראל 62 סקירה בינלאומית דוחות הצוותים: צוות 1: אבי פורת וסיגל רגב-רוזנברג - 77 השפעת התפתחויות בענף הביטוח על אספקת שירותי הבריאות 77 הגדרת הסוגיה לדיון השפעת הביטוחים הנוספים על אספקת שירותים - תמונת מצב ארגון ואספקת השירותים - שימוש יתר וכוח אדם רפואי טיעוני המערכת הציבורית טיעוני המערכת הפרטית פתרונות והמלצות מקורות נספחים.8 צוות 2: שולי ברמלי-גרינברג ואביגדור קפלן מעורבות המדינה באסדרה )רגולציה( של ביטוחי הבריאות הוולונטריים 121 הקדמה כשלי השוק המחייבים אסדרה חשיבות השקיפות והגילוי הנאות תפקידי האסדרה "גבולות הגזרה" והתיאום בין הרגולטורים מקורות נספחים.7

7 6 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון צוות 3: טוביה חורב ומנחם פיינרו השפעת התפתחות הביטוחים הפרטיים )משלים ומסחרי( על הצרכנים 151 תקציר מנהלים מבוא כללי מידע, גילוי נאות ומימוש הזכויות כפל ביטוח החזר ההשקעה למבוטחים המלצות מקורות נספחים.8 סקר בנושא: הביטוח המשלים מנקודת ראות של הצרכנים - גיורא קפלן ואחרים 218 משתתפי הכנס 231

8 7 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 כנס ים-המלח ה- 13 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון יום ד', : הרשמה וכיבוד 10:30-09:30 יו"ר: שלמה מור-יוסף מושב פתיחה 13:00-10:30 עודד שריג, הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, משרד האוצר רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות גבי בן-נון - יו"ר הכנס הצגת עבודת הצוותים: צוות 1: אבי פורת וסיגל רגב-רוזנברג - השפעת התפתחויות בענף הביטוח על אספקת שירותי הבריאות צוות 2: שולי ברמלי-גרינברג ואביגדור קפלן - מעורבות המדינה באסדרה )רגולציה( של ביטוחי הבריאות הוולונטריים צוות 3: טוביה חורב ומנחם פיינרו - השפעת התפתחות הביטוחים הפרטיים )משלים ומסחרי( על הצרכנים ארוחת צהריים 14:00-13:00 דיונים בצוותים 16:00-14:00 הפסקת קפה 16:30-16:00 דיונים בצוותים 18:30-16:30 ארוחת ערב ותכנית אמנותית 23:00-20:00 יום ה', : 10:30-08:30 דיונים בצוותים 11:00-10:30 הפסקת קפה 13:00-11:00 דיונים בצוותים 14:00-13:00 ארוחת צהרים 16:30-14:00 מליאת סיכום: יו"ר: אליק אבירם דברי הרב יעקב ליצמן, סגן שר הבריאות הצגת סיכום דיוני הצוותים דברי סיכום: גבי בן-נון דיון

9

10 9 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 רשימת הצוותים וועדת ההיגוי מרכזת צוותי הכנה: יו"ר יו"ר - גבי בן-נון, אליק אבירם, חיים ביטרמן, שולי ברמלי-גרינברג, חיים דורון, טוביה חורב, שלמה מור-יוסף, גור עופר, אבי פורת, מנחם פיינרו, אביגדור קפלן, סיגל רגב-רוזנברג זיוה ליטבק צוות 3 צוות 2 צוות 1 השפעת התפתחויות בענף הביטוח על אספקת שירותי הבריאות אבי פורת סיגל רגב-רוזנברג מעורבות המדינה באסדרה )רגולציה( של ביטוחי הבריאות הוולונטריים שולי ברמלי-גרינברג אביגדור קפלן השפעת התפתחות הביטוחים הפרטיים )משלים ומסחרי( על הצרכנים טוביה חורב מנחם פיינרו מרכזי צוות רעות גירש ניר קידר גיורא קפלן צוות הכנה מאיר אורן דורון איתן יאיר בירנבאום נדב דוידוביץ איתן חי-עם אלי כהן רועי כפיר חיים לבון נורית ניראל איתמר עופר רחל קיי שלומית קרפיבקה לוין מאור שטיינמן קרן גפן דן גרינברג לי דגן חניאלה וילנר רוויטל טופר-חבר טוב יעל נבון אורית קרמר גלית אבישי מתן אונגר דנה אילן-שוורץ יוסי ארי שמוליק בן יעקב שירה גרינברג יואב יונש צחית סימון-תובל גילה סעדיה חיים קליר רונן רגב-כביר שמעון רייפר

11

12 11 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון שלמה מור-יוסף מטרתו העיקרית של כנס ים-המלח של המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות היא לגבש הסכמות ולהגיש המלצות לקובעי המדיניות במטרה לשפר וליעל את תפקודה של מערכת הבריאות בישראל. לאור התהפוכות שקרו בשנים האחרונות הוחלט השנה כי הכנס יעסוק בנושא: ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון. נושא זה, כחלק מסוגית מימון שירותי הבריאות בכלל, נמצא על סדר היום החברתי של מדינות העולם המערבי מזה יותר מעשור. גיבוש מדיניות כוללת והערכות לאומיות בתחום זה מצריכים שיתוף פעולה בין מקבלי ההחלטות בכמה משרדי ממשלה בישראל. למשרד הבריאות תפקיד מרכזי בכול השלבים של תהליך זה, משלב התכנון והתחיקה ועד לביצוע ולפיקוח. על כן מצאנו לנכון במכון הלאומי, בתיאום עם מנכ"ל משרד הבריאות, הוקדש השנה הכנס לנושא זה. שלושה תתי-נושאים נבחרו: השפעת התפתחויות בענף הביטוח על אספקת שירותי הבריאות מעורבות המדינה באסדרה )רגולציה( של ביטוחי הבריאות הוולנטריים השפעת התפתחות הביטוחים הפרטיים )משלים ומסחרי( על הצרכנים כנס ים-המלח נועד להיות מקום למפגש לדעות שונות ולליבון הנושאים שעל הפרק. הכנס אינו פורום לקבלת החלטות אופרטיביות אלא מכשיר ובמה לגיבוש מסמך הבנות המתאר את מגוון הבעיות והפתרונות האפשריים. המשתתפים בכנס התבקשו להתייחס לנושא מהצד האקדמי ופחות מהצד הסקטוריאלי ומנקודות המבט האישיות/מוסדיות של כל אחת ואחד מאתנו וניסינו לבחון את הנושא בגישה ממלכתית. תודה מיוחדת לפרופ' עודד שריג, הממונה על הביטוח אשר לבד מהרצאתו המקיפה

13 בפתיחת הכנס השתתף בשני ימי הדיונים ותרם תרומה משמעותית להם. ברצוני להודות לפרופ' גבי בן-נון - יו"ר ועד ההיגוי של הכנס, לראשי הצוותים: פרופ' אבי פורת, גב' סיגל רגב-רוזנברג, ד"ר שולי ברמלי-גרינברג, פרופ' אביגדור קפלן, ד"ר טוביה חורב ופרופ' מנחם פיינרו. תודתי שלוחה גם לרכזים: ניר קידר, רעות גירש וגיורא קפלן, וכן לכל חברי הצוותים על העבודה הרבה שהשקיעו בריכוז החומר וכתיבת הטיוטות לדיון. תודה מיוחדת לצוות המכון הלאומי. הכנס היה פורה ומעניין ואני תקווה כי ספר הכנס ישמש את קובעי המדיניות. פרופ' שלמה מור-יוסף יו"ר הועד המנהל

14 13 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון מבוא וסיכום גבי בן-נון חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1994 נועדה להבטיח לציבור הישראלי סל ציבורי רחב של שירותי בריאות איכותיים וזמינים לכל. מעבר לסל זה התאפשרה במסגרת החוק הפעלת תוכניות ביטוח משלים על ידי קופות החולים שכללו סל שירותים מצומצם )מעבר לסל הבסיסי הרחב(. תוכניות אלו הקיפו בראשית דרכם כ- 45% מאוכלוסיית המבוטחים. ניתוח ענף ביטוחי הבריאות המשלים והמסחרי )הביטוח הפרטי( בסוף שנת 2012 מלמד שענף זה עבר בעשור האחרון מהפכה: מספר המבוטחים בתוכניות הביטוח המשלים גדל מכ- 60% בשנת 2000 ל- 74% מהאוכלוסייה בשנת מספר המבוטחים בביטוח המסחרי גדל מ- 25% בשנת 2000 ל- 41% מהאוכלוסייה בשנת מחזורם הכספי של תוכניות הביטוח הפרטי גדל גם הוא: הכנסות תוכניות הביטוח המשלים מפרמיות המבוטחים עלו מ- 700 מיליון בשנת 2000 לכ- 3 מיליארד בשנת פי ארבע תוך עשור, ובתוכניות הביטוח המסחרי גדל המחזור הכספי פי 2.5 בתוך שבע שנים. בשנת 2000 יועדו כ- 18% מסה"כ הוצאות משקי הבית על בריאות לביטוחים פרטיים. בשנת 2011 הגיע שיעור ההוצאה של משקי הבית על ביטוחים פרטיים לכשליש מהוצאות משקי הבית על בריאות. ישראל הופכת בעשור האחרון לשיאנית בביטוחי בריאות משלימים ומסחריים )מקום רביעי אחרי ארה"ב, צרפת וקנדה(. בענף הביטוחים הפרטיים יש כיום יותר מבוטחים ויותר כסף. ולמגמת התפתחות ייחודית זו בענף ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל, ישנן השלכות רבות על אופייה של מערכת הבריאות שהעיקריות בהן כוללות:

15 14 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון רגרסיביות בתשלומים - תשלומי הפרמיות בתוכניות הביטוח המסחרי מבוססים על סיכון, ובביטוח המשלים הם מבוססים על גיל - בשני המקרים מדובר בתשלום רגרסיבי. להיקף הגדול של התשלומים על ביטוחים פרטיים יש תרומה מרכזית לשיעורו הגבוה של המימון הפרטי לבריאות בישראל שהוא מהגבוהים בעולם המערבי )בשנת 2011, 38% מההוצאה הלאומית לבריאות ממומן במימון פרטי(. השפעה על אספקת השירותים - נתח מרכזי מהזכאויות הכלולות בתוכניות הביטוח הפרטיות )בחירת רופא(, ניתן למימוש רק בבתי החולים הפרטיים ובבתי החולים הציבוריים בירושלים. כתוצאה מכך נוצרים עיוותים בתנאי תחרות בין המגזר הפרטי ובתי החולים הציבוריים )בתי חולים ממשלתיים ובתי החולים הציבוריים שבבעלות שירותי בריאות כללית( המשפיעים על מימדים רבים של אספקת שירותי בריאות. תשלומים עודפים של המבוטחים - חלק מציבור המבוטחים מחזיק בבעלותו פוליסות ביטוח כפולות. העובדה שהביטוח המסחרי השכיח הוא שיפוי )החזר כספי של סכום הנזק תוך הצגת קבלה מקורית(, גורמת לכך שמי שמבוטח פעמיים מקבל החזר רק פעם אחת. יש הרואים בקצב הגידול המואץ בהיקף הביטוחים הפרטיים ביטוי לרצון חופשי והעדפה רציונאלית של צרכנים שונאי סיכון, הלוקחים אחריות אישית על בריאותם. אחרים תולים התפתחות זו בשחיקת הסל הציבורי והפגיעה המתמשכת בזמינותו ואיכותו- פגיעה שהביאה למידת אמון פוחתת והולכת במערכת הבריאות הציבורית וחיפוש אחר כיסויי ביטוח פרטיים אלטרנטיביים. ההסבר האמיתי לתופעה זו טמון כנראה בשתי הסיבות הנדונות כמו גם במסעות שיווק אגרסיביים של חברות הביטוח ותחושה מוטעית שזמינותו ואיכותו של הסל הבסיסי תלויה בקיומו של ביטוח משלים ומסחרי. התרחבות תופעת הביטוחים הפרטיים בעשור האחרון לא זכתה לתשומת הלב הראויה מצד מעצבי מדיניות הבריאות ולא במפתיע: הגידול בהכנסות תוכניות השב"ן החליף מקורות מתקציב המדינה והקטין את לחצם של קופות החולים על תקציב המדינה. בנוסף, התרחבות תופעת הביטוחים הפרטיים נתפסה כמקטינה את לחצם של הרופאים להטבות שכר במגזר הציבורי. יתכן ועל רקע סיבות

16 15 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 אלה, מעורבות המדינה בהסדרת הענף הייתה לאורך השנים יחסית נמוכה. אלא שבשנים האחרונות חרגה השפעת התפתחות הביטוחים הפרטיים מעבר ל"תועלות" אלה וכיום ניתן לאתר את השפעת התרחבות הביטוחים הפרטיים הן על תפקודה היעיל של מערכת הבריאות והן על מידת השוויוניות והסולידריות המובנים בה. התרחבות תופעת הביטוחים הפרטיים בעשור האחרון מחייבת אם כן בחינה מעמיקה וחשיבה חדשה של הרגולטור לגבי מדיניות המערכת וכללי הסדרת הענף. תופעה זו מחייבת הגדרה מחודשת של המטרות החברתיות שהמדינה רוצה להבטיח במערכת הבריאות ובחירת האיזון שבינם ובין תחרות וחופש בחירה. על נושאים אלו ואחרים עסק השנה כנס ים-המלח ה ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון. במתכונת כנסי ים-המלח הקודמים, העבודה בכנס התחלקה לשלוש קבוצות עבודה: קבוצה מס. - 1 השפעת התפתחויות בענף הביטוח על אספקת השירותים. יו"ר: סיגל רגב-רוזנברג ואבי פורת. קבוצה מס. - 2 מעורבות המדינה באסדרה )רגולציה( של ביטוחי הבריאות הוולונטריים. יו"ר: שולי ברמלי-רוזנברג ואביגדור קפלן. קבוצה מס. - 3 השפעות התפתחות הביטוחים הפרטיים על הצרכנים. יו"ר: טוביה חורב ומנחם פיינרו. בחוברת יוצגו עבור כל קבוצה הסוגיות התיאורטיות והמעשיות הקשורות לנושאי הדיון. חשוב לציין כי משתתפי הכנס אינם גוף מחליט והעמדות וההמלצות המוצגות בחוברת מבטאות את הדעות המקצועיות האישיות ולא בהכרח את העמדה הרשמית של הגוף הארגוני אליו משתייכים משתתפי הכנס. להלן עיקרי הנושאים, המסקנות וההמלצות שהתקבלו בשלושת קבוצות העבודה של כנס ים-המלח ה 13:

17 16 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון קבוצה מס. - 1 השפעת התפתחויות בענף הביטוח על אספקת השירותים במסגרת הקבוצה נדונה השפעות הביטוחים על שימוש יתר בפרוצדורות רפואיות, מאפייני עבודתם של הרופאים ושעות עבודתם ובפערי השכר בקרב הרופאים. עקרי המסקנות וההמלצות כללו: בקרב הקבוצה התקיימה הסכמה כי התרחבות הביטוחים הפרטיים התרחשה על רקע החולשות של מערכת הבריאות הציבורית )תשתיות, סטנדרטים, יעילות, איכות ושירות( ולכן המסקנה והמלצה עיקרית של הקבוצה הייתה לחזק את המערכת הציבורית. הוסכם כי יש לחזק את הסל הציבורי באופן הדרגתי בין השאר על חשבון הסטת פעילות מהשב"ן לסל )השב"ן יכול לשמש לפעילויות בתקופת מעבר עד הכנסתם לסל(, כל זאת באמצעות מנגנון של תעדוף על בסיס יחסי עלות/תועלת. למרות היותו של ביטוח בריאות הפרטי וולנטרי, ציינה הקבוצה כי לביטוחים המתנהלים על ידי הקופות )הביטוחים המשלימים( יש אופי יותר ציבורי ובשל כך נדרש כי מערכי ביטוח אלו יהיו בעלי אופי שוויוני יותר. רוב המשתתפים סברו כי חשוב לשמור על הפרדה בין המערכת הפרטית לציבורית, הן בהיבט המימון והן בהיבט אספקת השירותים )כולל שר"פ( וכי הדבר יבטיח שוויוניות ובקרה על ההוצאה הלאומית לבריאות. קבוצה מס. - 2 מעורבות המדינה באסדרה )רגולציה( של ביטוחי הבריאות הוולונטריים במסגרת עבודתה דנה הקבוצה בארבע תתי נושאים: א. מיפוי כשלי השוק בענף ועוצמתם. ב. מידת השקיפות והגילוי הנאות אשר הרגולטור זקוק להם לצרכי קבלת החלטות. ג. תפקידי האסדרה בתחומי מחירים, מוצרים ותחומי כיסוי. ד. גבולות הגזרה והתאום בין שני הרגולטורים - משרד הבריאות והמפקח על הביטוח במשרד האוצר.

18 17 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 הממצאים, המסקנות והמלצות העיקריות של הקבוצה כללו: יש צורך לייצר תשתיות מידע השוואתי בתחום הביטוח הפרטי )בתחומים כגון שימושים ספציפיים, התפלגות הפוליסות ועוד( וזאת לצרכי קבלת החלטות במערכת ותכנון מדיניות. את דרישות המידע יש להתאים לגידול העצום בשוק הביטוח הפרטי וההתפתחיות שחלו בו לאורך השנים. בתחום האסדרה של מחירים - יש לבחון אפשרויות שונות לפיקוח על מחירי תשומות שירותי הרפואה הפרטיים, למנוע מחירי הפסד לצורך משיכת לקוחות והעלאת פרמיה ומומלץ גם להתערב באופן קביעת המחירים בין היתר במקרים של חוסר תחרותיות, חשש לסינון מבוטחים, או כשהפרמיה משתנה לאורך זמן. בתחום האסדרה של מוצרים - יש לקיים מנגנון לאישור מראש של המוצרים בביטוחים הוולנטרים ולוודא כי האסדרה לא מונעת חדשנות רצויה ופוגעת בתחרות. חשוב גם לקחת בחשבון את ההשלכות האסדרה של המוצרים על הסל הציבורי. בתחום גבולות הגיזרה שבין המפקחים על הביטוח במשרד הבריאות ומשרד האוצר - הקבוצה המליצה להגביר את שיתוף הפעולה בין הרגולטורים ולקיים דו-שיח שוטף בניהם )התייעצות, העברת מידע, קיום השיח בין המשרדים ולא על גבי התקשורת(, אולם לא הייתה בקבוצה הסכמה לגבי הגדרת גבולות הגזרה שביניהם קבוצה מס. - 3 השפעות התפתחות הביטוחים הפרטיים )משלים ומסחרי( על הצרכנים במסגרת זו דנה הקבוצה בשלושה מימדים של השפעת הביטוחים הפרטיים על הצרכן: א. מידע וגילוי נאות - זיהוי חסמים אפשריים במימוש זכויות המבוטחים. ב. כפלי ביטוח - איתור מצבים אפשריים של כפלי ביטוח ודרכים לצמצמם. ג. החזר ההשקעה למבוטחים - כיצד מבטיחים תמורה הולמת להשקעה של הצרכן בשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים.

19 18 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון הממצאים, המסקנות והמלצות העיקריות של הקבוצה כללו: מידע, גילוי נאות ומימוש הזכויות - הומלץ על קביעת עקרונות מנחים לפיהם יתבצע גילוי נאות ומסירת מידע אפקטיבי למבוטח )בטרם רכישת הביטוח ולאחריו(, תוך התאמת הגילוי לקבוצות השונות של צרכני שירותי הבריאות והבטחת האפשרות להשוות בין הסדרי הביטוח החלופיים, ודגש על גילוי התפר בין רובדי הביטוח השונים וגילוי בהליכי מימוש זכויות בקרות מקרה הביטוח. כפל ביטוח - לצמצום תופעת כפלי הביטוח הוועדה המליצה על הגברת המודעות של הצרכן לאפשרות של כפל ביטוח טרם הרכישה וזאת באמצעות מסע הסברה לגבי הזכויות שמוענקות במסגרת הסל הבסיסי, בקרה על תהליכי השיווק של הביטוחים הפרטיים, איסור שיווק של מוצרים ביטוחיים היוצרים כפל ביטוח, הגבלות על הרכב/תוכן/תנאיי הפוליסות ועוד. החזר ההשקעה - בנושא מיקסום ההחזר בגין ההשקעה של המבוטח בביטוחי הבריאות הומלץ על שינוי האופן בו נבחנת התמורה להשקעה של המבוטח בביטוחי בריאות בין השאר על ידי יצירת מדדים נוספים שישקפו את שביעות הרצון של המבוטחים )בעת הרכישה ובעת המימוש( וכן את איכות השירות )מההיבט הקליני ומההיבט הביטוחי(. כדי להשפיע על התנהגות המבטח טרם דחיית תביעה, הומלץ בין השאר כי המפקח על הביטוח ישקף לציבור גם את המידע על תביעות שנדחו, וכן את שיעור ההחלטות שבית המשפט לא קיבל את עמדת חברת הביטוח. בכל שלושת קבוצות העבודה, כמו גם במהלך הדיונים בכנס, נשמע מגוון רחב של דיעות ועמדות. סיכום זה מתאר בקצרה את עקרי עמדת הרוב. את פירוט כל ההמלצות כמו גם מגוון הדעות הנוספות, ניתן למצוא בגוף העבודות המוצגות בכל אחד מפרקי הספר. אני רוצה לשוב ולהודות ליו"ר של כל קבוצה, לחברי הקבוצות ולכל משתתפי הכנס שהיו מעורבים פעילים בגיבוש המסמך הסופי, וכמובן לאנשי המכון הלאומי )אליק, זיווה, סיגל וביאנקה( שתרמו להעמדתו המוצלחת של הכנס. פרופ' גבי בן-נון יו"ר הכנס

20 19 כנס ים-המלח ה- 13, השלכות התפתחות הביטוחים הפרטיים רוני גמזו הנושא שנבחר על ידי הנהלת המכון הלאומי לכנס ים-המלח הנוכחי, מקבל אט-אט את התואר של האתגר הגדול ביותר למערכת הבריאות הציבורית וגם את הבעיה הקשה ביותר לטיפול. נושא הביטוחים הפרטיים מערב את דילמת המימון הפרטי, קלוע לתוך אופן תמהיל האספקה ציבורי/פרטי. יותר מכל אלו - הוא גם קשור לאופן הבקרה והשליטה במערכת. לא אגזים אם אומר - מערכת הבריאות הציבורית כפי שאנו מכירים אותה נמצאת בפני שני עשורים של להיות או לחדול. לפני כ- 50 שנה )1963(, פרסם פרופ' קנת ארו Arrow( )Kenneth מאמר חלוצי על מאפייני כלכלת הבריאות עליו הוא קיבל פרס נובל. מאמר זה, אותו למדתי בשקידה, פליאה והנאה לפני כמעט 20 שנה, הוא הבסיס לכל מי שנמצא בעמדת השפעה על מדיניות הבריאות, שכן ללא ההבנה של כללי הכלכלה הייחודיים בתחום הבריאות, ניתן לטעות ולחשוב כי "בריאות היא כמו כל מוצר כלכלי אחר". מה שמייחד את כלכלת הבריאות הם שלושה כשלי שוק שאיתם צריך להתמודד: 1. קשיחות הביקוש לשירותי בריאות - הביקוש מופיע בפתאומיות, כרוך באיום על שלמות הגוף - וזה אומר שהאדם יבקש את האיכותי ביותר, ומהר - והמחיר פחות חשוב. 2. אי וודאות לגבי המוצר - האבחנה ובעיקר הטיפול אינם ודאיים. אנחנו לא יודעים מספיק. השאלות מהו הטיפול העדיף? איפה הוא איכותי יותר? וע"י מי? אלו שאלות שאין ודאות לגבי התשובה הנכונה. הרופא, צוות המטפלים, המסגרות הרפואיות, המוסדות ואמצעי היצור מכתיבים את הביקוש, כשבקצה השני המטופל ומשפחתו - הם יעשו כמצווה. 1 המאמר מתבסס על הרצאת הפתיחה בכנס של פרופ' רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות.

21 20 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון 3. אמצעי היצור - האספקה, במיוחד כוח אדם )ובמיוחד - רופאים(, מצויים במגבלה תמידית. על כל אלה כתב קנת ארו כבר בשנת 1963 ומאז לא הרבה השתנה. וכשמוסיפים למשולש זה את העובדה שמדובר בשירות ציבורי בסיסי שיש למדינה אחריות כבדה על איכותו, הנגישות אליו והחתירה לשוויון באופן אספקתו - ניתן להבין את גודל האחריות המוטלת על קובעי מדיניות הבריאות. על המבנה הציבורי, המאורגן והיעיל שהצלחנו ליצור במערכת הבריאות בישראל הוספנו בשנת 1998 משקולת כבדה - את הביטוחים המשלימים. אמר לי מנכ"ל משה"ב בשנת כינון החוק שעל השאלה האם שר הבריאות יאשר לכללית לשווק ביטוח משלים ענה שר הבריאות דאז "על גופתי". אבל כשהיה צריך להגדיל את המקורות הניתנים לקופות החולים ברגעי המשבר והגירעונות של שנת 1998, ניתן לקופות האישור להפעיל ביטוחים משלימים ובעשותנו כן - השתנה השוק. מאז הביטוחים המשלימים הם לא רק "מוצר מושלם וכדאי" אלא בעיקר אישור לכך שהסל הבסיסי איננו מושלם, ולכן צריך "להשלימו". מתחילת שנות ה בה רכשו כמחצית מהאוכלוסיה ביטוחים משלימים אנו נמצאים כיום בשיעור של כ- 80% מבוטחים. האזרח רוכש בלי הכרה, מבלי לדעת במדויק מה כוללים תכניות הביטוח המשלים מלבד חוו"ד שניה ובחירת המנתח. שיעור הרכישה הגבוה אינו מפתיע והוא מונע משיווק מוצלח של הקופות, מחיר יחסית נמוך למוצר, היעדר חיתום ותדמית שגויה של סל ציבורי לא מספק. יחד עם זאת, לא ניתן להתעלם מהיתרון של הביטוח המשלים: הוא מאפשר לשכבת הביניים את היתרונות הבריאותיים העיקריים של ביטוחי הבריאות תוך יעילות ומומחיות ניהולית של הקופות, המשכיות רפואית למול הסל הבסיסי ובחלק מן המקרים - חיבור של המימון עם האספקה. מוצר העוגן - בחירת המנתח - בביטוח המשלים מאפשר נגישות לזכות חשובה זו לרוב האזרחים במדינה ובמידה רבה מנתב את הצורך הזה לאפיקים מוסדרים, וחוקיים. את כל אלה היה ניתן להשיג ברצועה ביטוחית אחת, דינאמית, שמעדכנת ומוסיפה זכויות, מעבירה חלקם לסל, מחליפה זכאות ומתאימה את הפרמיה.

22 21 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 במקום זה אפשרנו מערכת דו-רובדית, מסובכת מדי שמדרבנת "מרוץ חימוש" נוסף של מוצרים. שיעור ההוצאות הרפואיות הנמוך שקיים מעודד הרחבת שימושים והוספת מוצרים. עדיין היתרון של השב"נים עולה על חסרונם: הניהול המימוני של הביטוחים המשלימים נמצא בצד הציבורי של מערכת הבריאות, בפיקוח ציבורי, תוך ניהולם ברוח החוק על סעיפי הליבה שלו- לרבות חלק מעקרונות סעיף 3 ד בחוק ביטוח בריאות, מערכת ברור קבילות, בקרה פיקוחית ושקיפות מעמיקה של משרד הבריאות - תוך שמירה מפני אפליה, הטעיית המבוטחים ותוך יצירת כלים שיאפשרו תחרות הוגנת עם ניידות הוגנת בין הקופות. ואולי בעיקר כי הוא מהווה כלי מרסן יעיל כנגד הצורך ברכישת מוצר מסחרי. האומנם?. נפנה עתה למגרש ביטוחי הבריאות המסחריים: בתחילת שנות ה שיעור האוחזים בביטוח מסחרי היה 24%, היום הוא 43%, כמעט כפול. כפלי ביטוח היו בעבר כ- 13% וכיום השיעור הושלש. ננסה להבין את התופעה בה כמעט מחצית מהאוכלוסיה רוכש ביטוח בריאות פרטי. נקודת המוצא הצרכנית מתחילה באמונה שהסל הציבורי לא מספיק. עכשיו נשאר לדבר על היתרונות של המסחרי: כל התרופות, כל הרופאים כל החיים, מינימום השתתפות עצמית, פיצוי על אי שימוש. השיווק הפרסומי מנצל כל חולשה ורוכב לעיתים על הפחדה. "רק פה יש תרופות מצילות חיים", "אחד משלושה שיחלה בסרטן יצטרך את הביטוח המסחרי". השיווק ינצל כל חולשה של השב"ן והסל הבסיסי, גם אם זה גובל בהטעיה. קל לשכנע, שכן צרכני הבריאות הם שונאי סיכון. הצמיחה בביטוחי הבריאות המסחריים מאז 2007 נובעת גם מאופן המכירה הקבוצתי. הביטוח הקבוצתי מאופיין בעלות קבוצתית נמוכה, מעין "מחיר חדירה" זמני למספר שנים שמתחלקים בין העובד, ארגון העובדים והמעביד ולעיתים גם ללא חיתום. אז מה רע בזה? מדוע לא לתת לאזרח את הקרדיט שהוא פועל בשיקול דעת - זה בדיוק מה שהוא רוצה, הרי הוא בבסיסו שונא סיכון ולא מוכן גם להמתין חודשיים לניתוח החלפת מפרק ולא לדעת מי המנתח שלו.

23 22 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון התשובה לכך היא מורכבת: מי שרוצה להמשיך לטייב את הרובד הבסיסי, ולשמור על איתנותו, חייב להתערב ברובדי הביטוח שמעבר לסל הבסיסי, לבצע מהלכים לא פופלאריים ולהיות, קצת פטרנליסטי ולהתערב בענף הרווי כשלי שוק. מאפייני הכשל שהוזכרו לגבי שוק הבריאות נכונים גם בנטייה לרכוש ביטוחי בריאות באופן מופרז, לא רק שימושים עודפים. פער המידע וקשיחות הביקוש פועלים על הפרט לא רק בעת רכישת שירות רפואי "מהכיס" אלא גם וביתר שאת - בעת רכישת הביטוח, גם השב"ן וגם המסחרי. הנטייה לרכישת יתר ושימוש יתר מחייב את הרגולטורים להתערב עמוקות ולא להשאיר זאת לחופש המסחר וערך חופש הפרט. להצדקה בהתערבות ישנו גם נימוק נוסף: מגבלת אמצעי היצור. ההרחבה של מימון פרטי איננה חיה בעולם נפרד - סופה להכביד על התפקוד של המערכת הציבורית, איכותה, זמינותה והעלויות שלה - שלא לדבר על העמקת הפערים בבריאות. הרחבת המימון הפרטי מביאה לדחיפה להגדלת האספקה הפרטית וזו במצב רגיל תסיט את אמצעי היצור האיכותיים ותחליש את המערכת הציבורית - זו שתיחלש תהווה דחיפה נוספת להאצת התהליך. הא לכם מעגל רשע שיכול להתרחש בקלות בתוך מערכת הבריאות ולשלושת הרגולטורים של המערכת במשרד האוצר ובמשרד הבריאות ישנו תפקיד מכריע בריסונו של תסריט זה. חמישה מסרים לי אל הממונה על הביטוח במשרד האוצר: שתוף - אגף שוק ההון והביטוח צריך להכיר בעובדה שביטוחי הבריאות שייכים לעולם תוכן מיוחד ודורשים אסדרה זהירה בשים לב להשפעה שלהם על מערכת הבריאות הציבורית. לשם כך יש הכרח לקבל החלטות בתחום תוך התייעצות מתמשכת עם אנשי המקצוע בתוך משרד הבריאות, ודאי בעניין עיצוב המדיניות, עומק הרגולציה והבקרה ואישור מוצרי הביטוחים. מדיניות הכסוי - כל שלושת הרגולטורים של ענף ביטוחי הבריאות הפרטיים חייבים לתכנן מחדש את המדיניות בהקשר של עקרונות הפיצוי/שיפוי למול השימושים בביטוחים המשלימים. המצב הקיים היום בו המוצר הביטוחי-מסחרי מעודד שימוש ברובד השב"ני, תוך הענקת פיצוי על אי מימוש, או המצב בו מבוטלת השתתפות עצמית בשב"ן, שנקבעה בין השאר בחוק - ככלי למיתון שימושים - כל אלו יחדיו הם מתכונים בטוחים להגברת שימושים והאמרת עלויות. שינוי בכיוון זה בפוליסות הביטוח המסחרי הוא נכון גם במחיר הגדלת הפרמיות.

24 23 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 מדיניות הפיקוח - הממונה חייב לנקוט בקו רגולטורי אקטיבי, מתערב, מבקר ומפקח. אי הוודאות שהוזכרה כאן מספר פעמים בהקשר לתחום הבריאות מחייבת רגולציה מקצועית, קפדנית ודינאמית. זה כמעט בלתי אפשרי ללא אנשי תוכן מתוך מערכת הבריאות. ההסתלקות מהרגולציה, כפי שהתרחשה השנה בנושא ההגדרה של המחלות הקשות - היא הרת אסון. מהלך זה אינו טוב ללקוחות אך גם לא לחברות הביטוח: פסטיבל המוצרים יגדל, הבלבול יגבר ומתוך אי וודאות גם הפרמיות יגדלו. פרסום ושיווק - אופן הפרסום והשיווק של ביטוחי בריאות מסחריים מחייב סדר חדש. יש למנוע כל קמפיין שמשתמש בהפחדה וגובל בהטעיה. יותר מכך, יש להנהיג מדיניות מחמירה בנושא המונעת שימוש של מסרים שליליים המכוונים כלפי סל הבריאות הציבורי ואף כלפי הביטוחים המשלימים; הגם שלעיתים המסר לכשעצמו נכון - ההקשרים מכוונים לחולשה של האזרח בעת קבלת ההחלטה על רכישת מוצר ביטוחי בריאותי. מידע - הממונה על הביטוח חייב להנהיג מהפיכה בתחום המידע והשקיפות. פערי הידע בבריאות הגבוהים ממילא, מועצמים כשמדובר בביטוחי בריאות מסחריים: המוצרים מגוונים, דינאמיים ומורכבים. יש לגשר על הפער הן במידע כללי המצליח להשוות בין המוצרים והן במידע אישי, על הביטוחים שלו, החפיפה ביניהם. מדובר בחובה שלנו, קובעי המדיניות במיוחד לאור כפל הביטוח המסיבי בין הביטוח המסחרי לשב"ן. אגף התקציבים במשרד האוצר שיש לו תפקיד נכבד בעיצוב מערכת הבריאות המרוסנת והיעילה לא עשה את אותה מלאכה בשוק המימון הפרטי ובטוחי הבריאות המסחריים. מה שאגף תקציבים באוצר ידע לעשות כל כך טוב בריסון המימון הציבורי נשכח בהקשר של המימון הפרטי - חצי מערכת מרוסנת עד העצם והחצי שני - אמריקה... שכחנו את חוק "אמצעי היצור" השלובים. יותר מכך זה היה "שסתום" ללחצי הגידול במימון הציבורי החסר. כיום ברור שהוא ברח לכולנו. זו העת לשקם את הרגולציה בתחום ולרסן גם את המימון הפרטי. ריסון שכזה עובר דרך רגולציה אמיצה, נכונה ובריאה של הביטוחים המסחריים, יתכן גם של הביטוחים המשלימים. אגף תקציבים במשרד האוצר צריך לבחון מחדש את הצעדים שהוא נוקט בעת חוסר תקציבי: דחיפה למימון פרטי במסגרת השתתפויות עצמיות, ביטול זכאות

25 24 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון מתוך הביטוחים המשלימים והעברת מערכות ציבוריות להפעלה פרטית. כל צעד שכזה מקטין את הלחץ המימוני במערכת הציבורית בטווח הקצר - אך יוצר מנופי ענק להתפתחות "אמריקה סטייל" במימון פרטי. הוצאת התרופות מצילות החיים מהשב"נים הביאה לפריחה ושגשוג במערכת הביטוחית המסחרית. האסטרטגיה של אגף התקציבים חייבת לראות קדימה ולשמור על המבנה הציבורי היעיל, גם אם זה ממשלתי. לדוגמה - הפעלה פרטית של שירותי מרפאה ואשפוז, במקום הפעלה ציבורית - מביאה לפחות שליטה ובקרה על שימושים והגדלת מימון פרטי והעלויות. גם את עשייתו של משרד הבריאות יש לבחון בביקורתיות רבה: המשרד הוא האחראי העיקרי לכך שקרוב ל- 6 מיליון מבוטחים בביטוחים המשלימים לא מכירים כ"כ את מה שהם רכשו מלבד בחירת מנתח וחוו"ד שניה. רובנו איננו מסוגלים להבין את ההבדלים בין המשלימים השונים שלא לדבר על הרבדים השונים הקיימים היום. משרד הבריאות אחראי לריבוד המורכב והמסובך ויצירת המצב של שני רבדים עם היתרונות והחסרונות שלהם. לכולנו יחד עם זאת ברור שמדובר "במרוץ חימוש" שבצידו הוצאה פרטית של מאות מיליונים. המשרד עשה ככל יכולתו לפקח, לקבל מידע, לאשר כל מוצר, לפקח על פרמיות, השימושים, החיץ למול הסל - אבל נראה במבט לאחור שהתחום המורכב הזה המכיל מעל שלושה מיליארד שקלים, שלא לדבר על שיווק פוליסות הסיעוד - חייב מבנה רגולטורי רחב ומעמיק יותר. העברת מוצרים מהשב"ן לסל כמעט ולא התקיימה, מלבד שינוי המגמה לאחרונה. תוכניות השב"ן היו תחנה סופית - "למה צריך אם זה בשב"ן", נאמר עשרות פעמים בוועדות הסל. לאחרונה אנו רואים שינוי מגמה בנושא. בסוף שנת 2010 הצבנו את נושא המימון הפרטי הביטוחי במסגרת עמוד האש הראשי של מערכת הבריאות - חיזוק מערכת הבריאות הציבורית. החלטנו לטפל בנושא תוך ביצוע חמש משימות: 1. חיזוק הסל הציבורי 2. ריסון שיעור הביטוחים, הגברת הרגולציה 3. ידע-מערכת זכאות 4. בקרת האספקה הפרטית 5. חיזוק והרחבת האספקה הציבורית

26 25 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 חיזוק הסל הציבורי אומר חיזוקו מהותית ותדמיתית. הוספת מוצרים כגון: שיניים, מכשירי שמיעה, בדיקת שקיפות העורפית. המעבר מהשב"ן לסל הוא בעל משמעות עצומה, תדמיתית ומהותית. תדמית הסל הציבורי נפגעת משלוש סיבות: העומס במערכת הציבורית )תורים ומסדרונות(, תקשורת צעקנית על כל מקרה שלא קיבל משהו והלקאה עצמית כרונית. אע"פ שיש בעיות במערכת הציבורית היא בעלת המבנה ראוי להערכה. אזרחי ישראל חייבים את בריאותם הטובה לסל הבסיסי הרחב ולשירותים הניתנים בו במרפאות הציבוריות של הקופות, בבתיה"ח הציבוריים ובבריאות הציבור. הרבדים שלמעלה נותנים שברי אחוזים של בריאות "אמריקה סטייל" לא יותר- שלא נטעה. ריסון שיעור הביטוחים והגברת הרגולציה של כל גורמי האכיפה במשרד האוצר והבריאות. זאת המשימה שלנו ושיתוף הפעולה ביננו הוא חובה. נושא המידע הוא כישלון גדול של כולנו והתחלנו להקים מערכת שכזו - עד אמצע השנה היא תהיה מוכנה כמנוע השוואה שכולל סל בסיסי, שב"ן ומוצרים ביטוחיים מסחריים. ובאמצעותה נוכל לראות את הכפילויות ולקבל החלטות צרכניות נכונות. בנושא בקרת האספקה הפרטית וריסונה למדנו להבדיל בין מערכות המבקשות להקים עסק, כי בריאות היום זה עסק כדאי, עם כל כך הרבה מימון פרטי. הגבלנו מסגרות שכאלו, ביטלנו רישיונות גם לבתי"ח שלמים, הפחתנו מיטות פרטיות כשראינו "בית חולים פרטי" שפועל כמרפאה כירורגית, חדרי ניתוח להשכיר לפעולות כדאיות. מדיניות זו לא מקבלת בברכה מסגרות רפואיות מורכבות שמנוהלות כ"חדרי ניתוח להשכיר". בית חולים פרטי צריך להתנהל תחת כל הסטנדרטים של בי"ח ציבורי, אולי אף יותר. הנהלות בתיה"ח הללו צריכים להכיר בכך שיש תמריץ כספי החבוי לשימושים עודפים, הם חייבים לבקר זאת במיוחד במערכות שמנגנון "בקרת העמיתים" לא מתקיים. ביה"ח המקיים פעילות פרטית חייב לבחון מעת לעת את מנגנוני ההשתכרות שבו והחשש שהם ישפיעו על שיקולים רפואיים, את מנגנוני חיוב הלקוחות בתשלומים מגוונים לצד הדרך. אם הוא בי"ח ציבורי שמקיים שירות פרטי - האחריות אף גבוהה יותר - ההשלכה האפשרית של הפעילות הפרטית על הזמינות הציבורית מחייבת בקרה קפדנית, גם של המשרד. למרפאה הפרטית ולביה"ח הפרטי ראוי שיהיה מקום גם באספקה של שירות ציבורי בהתאם להסכמים מול הקופות במסגרת הסל. ככל שמרפאה או בי"ח פרטי מנהל את הפעילות שלו בהתאם לסטנדרטים האלו, יתרונותיו למערכת הציבורית העמוסה

27 26 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון עולים על חסרונותיו. כאן למשרד יש חובת פיקוח, בקרה ואסדרה נחושה כדי לשמור את התחום הזה בצד של היתרון. היעד החמישי הוא חיזוק והרחבת האספקה הציבורית בקהילה ובבתיה"ח: בזה ניסנו לטפל בשלוש השנים האחרונות - מיטות אשפוז, רופאים לבתיה"ח ולקהילה, יותר יחידות, מכשירים, קביעת סטנדרטים של שירות, איכות, מדידת תורים, הרחבת הפעילות אחה"צ בבתיה"ח הציבוריים. אינני יכול לאמר בוודאות שיש פחות חולים במסדרון - את זה נדע בוודאות בסוף השנה - עדיין זהו כתם של המערכת, שעד כה לא הצלחנו למחוק. חלק גדול מהטיפול במימון הפרטי, בשיעור הביטוחים ובאספקה הפרטית - עובר דרך חיזוק המערכת הציבורית, ובשדרה הראשית, מימון נכון של הסל הציבורי, ולא על חשבון מערכת האשפוז. ללא מהלך כזה נשלם את אותו דבר לאחר מספר שנים באינפלציית מחירים בשל "אמצעי היצור השלובים". אז יש כאן הרבה עבודה ושיתוף הפעולה בין אגף שוק ההון, אגף תקציבים ומשרד הבריאות - הוא תנאי הכרחי לעמידה במשימות אלה.

28 27 כנס ים-המלח ה- 13, מערכת הבריאות, הביטוח המסחרי והשב"ן עודד שריג מבנה מערכת הבריאות בישראל והשפעת השב"ן על התחרות במדינת ישראל, כמו במדינות רבות בעולם, הגיעו למסקנה שהספקת שירותי בריאות ריכוזית אינה יעילה בגלל העדר תחרות. לכן, המדינה יצרה מערכת של קופות חולים, שמתחרות ביניהן, וקיים סל בריאות שהקופות, כמלכ"ר, מתוקצבות ביחס אליו. במערכת שהתפתחה כתוצאה מכך ישנו סל בריאות בסיסי, שניתן בקופות, שב"ן, שניתן על ידי הקופות, וביטוחי בריאות פרטיים, שניתנים על ידי חברות ביטוח. לאורך השנים, המדינה יצרה מערכת בריאות, שביטוח הבריאות הפרטי הוא חלק חשוב ממנה, כמשלים לביטוח הבריאות שניתן באמצעות המערכת הציבורית. ייחודיות קופת חולים היא המתקנים והרופאים שאתם היא עובדת, כמו בכל שוק בתחרותי, שבו כל ספק מוכר את שירותיו ומוצריו. לאורך השנים בישראל, במקרים בהם ספקים מתחרים היו מעוניינים להציע שירותים אחד של השני, הממונה על ההגבלים התערב ועצר זאת, כיוון שהדבר פגע בתחרות ביניהם. על אותו משקל, כדי לשמור על התחרות, על הקופות להציע שירותים במתקנים שלהן ועל ידי הרופאים שלהן. בפועל, לא כך הדבר: קופות החולים, במסגרת השב"ן, מספקות גם שירותים שלא ניתנים במתקנים שלהן או שלא באמצעות רופאים שלהן. התוצאה היא צמצום התחרות בין הקופות ויצירת כפל כיסויים. המסקנה היא שטיפול במערכת הבריאות הפרטית בישראל צריך להתחיל בטיפול בשב"ן. כדי שהשב"ן ימלא את תפקידו, כפי שהוגדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכדי למנוע פגיעה בתחרות בין הקופות, על השב"ן להינתן בכל קופה על ידי רופאיה ובמתקניה. 1 המאמר מרכז נקודות עיקריות בהרצאה של פרופ' עודד שריג, המפקח על שוק ההון במשרד האוצר. בהרצאה הוצגו סוגיות הנוגעות למבנה מערכת הבריאות בישראל והשפעת השב"ן על התחרות בה, וכן הוצגה התייחסות לטענות שנשמעות ביחס להוצאה הפרטית על בריאות בישראל, וביחס לכפל ביטוח בין ביטוח מסחרי לשב"ן.

29 28 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון שיעור ההוצאה הפרטית לבריאות קיימת טענה שבמדינת ישראל ההוצאה הפרטית לבריאות כחלק מהתמ"ג גבוהה מזו שבמדינות ה- OECD. תרשים 1 מציג את שיעור ההוצאה הפרטית לבריאות כחלק מהתמ"ג, 2 כולל השב"ן. אם בוחנים את מאפייניו של השב"ן, יותר נכון לקשור אותו למערכת הציבורית: הוא ניתן על ידי קופות החולים )שהן כאמור מלכ"רים(, מפוקח על ידי משרד הבריאות, לא ניתן לסרב למבוטח להיכנס לשב"ן, אין חיתום בכניסה לשב"ן, אין תעריפים או תנאים שונים למבוטחים ספציפיים. למעשה, הגורם היחידי שקושר את השב"ן להוצאה הפרטית הוא יכולת הבחירה שלנו אם להצטרף אליו. מהלוגיקה הזו, ניתן להסיק שהרכבת מהווה תחבורה פרטית, כיוון שהנסיעה בה היא וולונטרית. אם מתקנים את תרשים 1 ומייחסים את השב"ן למערכת הציבורית ולא להוצאה הפרטית, מצטיירת תמונה שונה, לפיה ההוצאה הפרטית בישראל דומה לזו של ה- OECD. תרשים 1: שיעור ההוצאה הפרטית לבריאות כחלק מהתמ"ג 2 מבוסס על נתוני ה- OECD לשנת 2009.

30 29 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 השפעת הגידול בהוצאה הפרטית על השימושים טענה נוספת היא שכתוצאה מהגידול בהוצאה הפרטית לאורך השנים נגרמים נזקים של שימוש יתר במערכת הבריאות. תרשים 2, שנלקח מהנייר לדיון של הכנס, מציג את הנתונים לגבי מספר ניתוחים להחלפת ברך למאה אלף איש. פרוצדורה זו נלקחה כמקרה מייצג, אך גם הפרוצדורות האחרות שמובאות בנייר מציגות תמונה דומה. תרשים 2: מספר הניתוחים להחלפת ברך למאה אלף איש אם בוחנים את מספר ניתוחי החלפת ברך לאורך השנים בישראל לעומת מדינות אחרות ניתן לראות שבכל העולם מספר הניתוחים למאה אלף איש עולה עם השנים, בעוד שבישראל, למרות העלייה בהוצאה הפרטית, המספר נשאר קבוע. בנוסף למגמה זו ניתן גם לראות שמבחינה כמותית מספר הפרוצדורות בישראל נמוך בהשוואה לעולם. כלומר, הגידול בהוצאה הפרטית על בריאות לא משפיע על השימוש בשירותי בריאות, בניגוד לטענות שנשמעות.

31 30 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון כפילות בין הביטוח המסחרי לשב"ן כדי למקד את הדיון בנושא כפל ביטוחים, נבחן את מקור הבעיה. תרשים 3 מציג את התפלגות הפרמיות שהתקבלו בחברות ביטוח בשנת למעט ביטוח הוצאות רפואיות וביטוח סיעודי, חברות ביטוח מציעות גם ביטוחים אחרים, למשל ביטוח המקנה פיצוי בגין גילוי של מחלה קשה, ביטוח לטיפולי שיניים, ביטוח רפואי לנוסעים לחו"ל, ביטוח רפואי לעובדים זרים וביטוח המקנה פיצוי בגין נכות. תרשים 3: התפלגות הפרמיות שהתקבלו בחברות הביטוח בשנת 2011 כאשר מדברים על כפילות ביטוחים מתכוונים לכפילות בביטוח הוצאות רפואיות, 3 שבו יש אפשרות לכפל. גם בביטוח הוצאות רפואיות קיימים סוגי ביטוח שלא קיימת בהם כפילות דה-פקטו, למשל תרופות מחוץ לסל שלא נמכרות בשב"ן לפי חוק. כלומר, הבעיה ממוקדת ואיננה מתייחסת לכלל הביטוח הפרטי, אלא לחלק קטן ממנו. לאחר שמיקדנו את נושא הכפילות, נתמודד עם טענה נוספת לפיה כפילות היא הגורם לשיעור הנזקים הנמוך בביטוח בריאות פרטי שנמכר על ידי חברות ביטוח. תרשים 4 מציג את שיעור הנזקים בשנים 2009 עד 2011 בביטוח הוצאות רפואיות פרט לעומת ביטוח קבוצתי. 4 3 הפרמיה ברוטו שהתקבלה בחברות הביטוח בשנת 2011 הייתה כ- 6.3 מיליארד, מתוכם כ- 2.2 מיליארד בביטוח מסוג הוצאות רפואיות. 4 מתוך דוח הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון לשנים הרלוונטיות.

32 31 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 תרשים 4: שיעור הנזקים בביטוח הוצאות רפואיות פרט לעומת ביטוח קבוצתי הנתונים שמוצגים בגרף מהווים "ניסוי מבוקר" לטענה שכפילות גורמת לרווחיות עודפת של ביטוחי בריאות פרטיים. הפוטנציאל לכפילות קיים בצורה שווה גם בביטוח הפרטי וגם בביטוח הקבוצתי. אבל, כפי שניתן לראות, שיעור הנזקים בביטוח קבוצתי גבוה בהרבה מזה של הביטוח הפרטי. אם הכפילות הייתה הגורם לשיעור הנזקים הנמוך, היינו רואים שיעור נזקים נמוך גם בביטוח קבוצתי. אבל זה איננו המצב. לכן, לשיעור הנזקים הנמוך בביטוח פרטי יש הסברים אחרים, והכפילות איננה קשורה לשיעור הנזקים הנמוך. הסבר אפשרי הוא, למשל, רמת הוצאות גבוהה באדמיניסטרציה של ביטוחים פרטיים אישיים, שאיננה קיימת בביטוחים קבוצתיים. בראייה כלכלית ניתן לומר, שנתוני שיעור הנזקים בביטוחי בריאות פרטיים קבוצתיים מצביעים על כך, שכאשר יש הטבה, במקרה שלנו - אפשרות למבטח להוריד פרמיה כיוון שחלק מהשירותים ניתנים בשב"ן, היא מתגלגלת בסופו של דבר לצרכן ובאה לידי ביטוי בהורדת פרמיה.

33 32 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון שב"ן לעומת ביטוח מסחרי לאחר שהצגנו את שיעור הנזקים בביטוח הפרטי, נציג לצורך השוואה את שיעור הנזקים ברובד העליון של השב"ן : 5 תרשים 5: שיעור הנזקים ברובד העליון של השב"ן ניתן לראות שברובד העליון של קופת חולים כללית ושל קופת חולים מאוחדת שיעור הנזקים קרוב לביטוח הפרטי מאשר לביטוח הקבוצתי. נכון שבקופת חולים מכבי שיעור הנזקים הוא גבוה מאוד, אך נשאלת השאלה האם מצבו של השב"ן במכבי יאפשר לה להמשיך כך לאורך זמן? בשנה האחרונה השב"ן של מכבי הפסיד כ- 60 מיליון, בעוד שנכסי תכנית השב"ן הם כ- 69 מיליון. מנתונים אלו ניתן להניח שהמצב בשב"ן של מכבי לא יישאר ברמה זו לאורך זמן, ויהיה צורך להעלות תעריפים או לצמצם שירותים. נקודה זו היא חשובה, בגלל שהיא מדגישה הבדל מהותי בין הביטוח הפרטי לשב"ן שמשפיע, בין היתר, על שיעור הנזקים. 5 מתוך הדוח הציבורי המסכם של משרד הבריאות לשנת בקופת חולים לאומית תוכניות השב"ן מקבילות ולא מתנהגות כרבדים )תחתון ועליון( המתווספים אחד על השני.

34 33 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 הבדל מובנה בין הביטוח המסחרי לשב"ן, המשפיע בין היתר על שיעור הנזקים, הוא העובדה שהשב"ן הוא תקנון והביטוח הפרטי הוא פוליסה )חוזה( לטווח ארוך. בביטוח פרטי המבוטח יודע מראש מה יהיו תנאי הביטוח והפרמיות לאורך כל תקופת הביטוח. הוודאות שמקבל מבוטח מהווה סיכון למבטח. לכן, הבטחת פרמיה בפוליסה לכל חייה מחייבת מבטחים לקחת מרווחי ביטחון גדולים, שמשמעותם פרמיה גבוהה למבוטח. מנגד, השב"ן הוא תקנון שמתעדכן לאורך השנים, וניתן לראות שלאורך השנים נכנסים ויוצאים טיפולים מהשב"ן. בנוסף, בשב"ן, תעריפי הביטוח אינם מובטחים לאורך חיי הביטוח. ככל הנראה, זה מה שוודאי יקרה למבוטחי מכבי: שינוי כיסויים, או שינוי תעריפים, או שניהם גם יחד. סיכום הסדרת מערכת הבריאות בישראל צריכה להתחיל עם טיפול בשב"ן. יש להתייחס אל השב"ן כרובד ציבורי וולונטרי, ולהסדיר אותו בהתאם. בראש ובראשונה יש לדאוג שקופת חולים המספקת שירותים בשב"ן תעשה זאת במסגרת המתקנים שלה ועם הרופאים שלה. לביטוח מסחרי יש ערך מוסף ביחס לשב"ן, וכמקובל בעולם יש לו מקום כחלק ממערכת בריאות מפותחת. היות שלביטוח מסחרי יש מאפיינים שונים מהשב"ן, הרגולציה עליו צריכה להיות שונה. למשל, בעיית הברירה השלילית adverse(,)selection שקיימת בביטוח מסחרי הנמכר באופן מודולרי, לא קיימת בשב"ן אשר נמכר כחבילה. לבסוף, לגבי חפיפה בין רבדי הביטוח, אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון מודע לחששות ולכן הסדיר את הנושא בהוראות מפורשות לגבי חפיפה בין רבדים בתחום הניתוחים. כמובן, שכחלק מתפקידי הפיקוח, יש לבחון גם את ההנחיות הללו לאורך זמן.

35

36 35 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 ביטוחי בריאות פרטיים נייר רקע 1 סקירה על ישראל שולי ברמלי-גרינברג וניר קידר 1. רקע שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים )הנקראים לעיתים גם ביטוחי בריאות וולונטריים(, מאופיין במספר מאפיינים ייחודיים: בריאות נתפסת כמוצר ציבורי בעל השפעות חיצוניות, אולם, החברה מעוניינת במתן טיפול רפואי לחולים כדי שהללו יבריאו, ולא רק כדי שאחרים לא יפגעו. מעורבות גדולה יחסית של המדינה בשוק נתפסת בדרך כלל כרצויה. מידת "האחריות האישית" שהמערכת מצפה מהחולה בעת הצורך תלויה במידה רבה במידה בה היא רואה את תפקיד המדינה במתן הטיפול הרפואי ובמידה בה ההתייחסות ל"בריאות" היא כאל מוצר חברתי ולא רק ציבורי. לשילוב של ביטוח פרטי לצד הביטוח הממלכתי יש יתרונות וחסרונות אשר נידונים בצורה נרחבת בספרות המקצועית. בין היתרונות המרכזיים: הביטוח הפרטי מאפשר להרחיב את היקף שירותי הבריאות המוצעים במסגרת הסל הציבורי ואת זמינותם, שלא על חשבון התקציב הציבורי, ותורם להגברת התחרות במערכת הבריאות, דבר שיש בו כדי לשפר את איכות השירותים ואת יעילות אספקתם. בין החסרונות המרכזיים: ביטוח בריאות פרטי עלול להפחית את השוויון בקבלת שירותים ולעודד פיתוחן של שתי רמות רפואה, האחת לבעלי אמצעים והאחרת למעוטי יכולת; ביטוחים פרטיים עלולים אף להביא לידי שימוש יתר בשירותים hazard(,)moral הגדלת העומס על המערכת וכן הגדלת ההוצאה הלאומית לבריאות. זאת ועוד, בביטוח פרטי עלולים המבטחים להגביל את גישתה של האוכלוסייה לביטוח באמצעות בר רת מבוטחים בעלי סיכון נמוך לחלות skimming( )cream )להרחבה: כהן וברנע, 1991; אדר, 1993; 1 הפרק מבוסס על אינטגרציה ממספר מאמרים דוחות ומצגות שפורסמו בנושא ע"י המחברים ואחרים ובעיקר על: ברמלי-גרינברג וישראל, 2012; ברמלי-גרינברג וגרוס 2006; ברמלי-גרינברג וגרוס, 2003; ברמלי-גרינברג וגרוס, 1999.

37 36 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון גרוס וברמלי, ; ;Evans, ;Garfinkel et al., 1987 Shmueli, 1995 ;Fox et al., 1995 ;Short & Vistnes, 1992 ;McCall et al., 1991.)Glazer and McGuire, 2009 ;Glazer & McGuire, 1995 חוק ביטוח בריאות ממלכתי יצר שינוי מרחיק לכת בשוק ביטוחי הבריאות, והבטיח סל שירותים רחב שלו זכאים כל תושבי המדינה. לצידו של רובד הבסיס זה התפתחו לאורך השנים שני רבדי ביטוח נוספים: שב"ן - שירותי בריאות נוספים )"ביטוח משלים"( שמוכ רות קופות החולים ; 2 ביטוח מסחרי שמוכרות חברות הביטוח. 3 על פניו, השב"ן והביטוח המסחרי הם שני מוצרים שונים אך הם פועלים באותו השוק ובעלי אותו תפקיד. התפקיד בשוק גם של השב"ן וגם של הביטוח המסחרי הוא להרחיב, להשלים ולשפר את הניתן בסל הבסיסי. 4 אולם, בעוד שאת השב"ן מציעות ומנהלות קופות החולים הרי שאת ביטוח הבריאות המסחרי מציעות חברות הביטוח והוא נרכש ישירות מחברות ביטוח מסחריות. לוח 1 מציג את ההבדלים המהותיים שבין השב"ן לביטוח המסחרי. השב"ן נתפס ע"י רוב הציבור כחלק מהמערכת הציבורית שכן הוא משווק ומסופק ע"י קופות החולים האחראיות גם על הספקת שירותי הסל הבסיסי והגוף המפקח עליו הוא משרד הבריאות. לעומת זאת, הביטוח המסחרי איננו ביטוח חברתי ולא חלות עליו הגבלות החלות על הביטוח המשלים )כגון איסור החרגות וחיתום רפואי(. הביטוח המסחרי נתפס כמוצר פרטי והגוף המפקח עליו הוא משרד האוצר באמצעות אגף שוק ההון ביטוח וחסכון. להרחבה על הכיסוי הביטוחי ראה לוח 1.א בהמשך. 2 יש לציין כי חלק מקופות החולים נעזרות בחברות ביטוח, על מנת לנהל את תוכניות השב"ן. 3 ביטוח בריאות הוא שם כולל לביטוח המכסה הוצאות רפואיות - כגון: ניתוחים, השתלות, תרופות, הוצאות אשפוז סיעודי, נסיעות לחו"ל ועוד. 4 שירות מרחיב - הטבה נוספת בשירות המכוסה כבר בסל הבריאות הבסיסי, למשל יותר טיפולי הפריה, או כיסוי רחב יותר לניתוחים בחול; שירות משלים - שירות שאינו מכוסה בסל הבסיסי, למשל טיפולי שיניים למבוגרים; שירות משפר - שירות שמכוסה בסל הבסיסי אך ניתן בתנאים משופרים בביטוח, למשל בחירת מנתח פרטי.

38 37 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 לוח 1: שב"ן לעומת ביטוח בריאות מסחרי, השוואה בין מאפיינים הספק הכיסוי הביטוחי הגבלות על הספק אכשרה/ המתנה 6 הגוף המפקח סוג ההסכם שב"ן קופות החולים )מלכ"רים( שירותים בפועל אינו כולל ביטוח סיעודי פוליסות אחידות לכל המבוטחים חובה לקבל כל פונה המבוטח בקופה אין החרגות לפי מצב בריאות הפרמיה נקבעת לפי גיל בלבד תקופות אכשרה עד 24 חודשים )אין תקופת אכשרה במקרים של מעבר בין קופות כאשר המבוטח החזיק בשב"ן בקופה הנעזבת( אין תקופות המתנה* משרד הבריאות תקנון ביטוח מסחרי חברות למטרות רווח שיפוי או פיצוי כולל ביטוח סיעודי 5 מ גוון רחב של פוליסות ורבדי פוליסות אין חובה לקבל כל פונה אפשרות להחרגה ולחיתום רפואי הפרמיה למבוטח נקבעת לפי הערכת החברה את הסיכון שלו לחלות, ובביטוח קבוצתי - לפי הסיכון הממוצע של הקבוצה אין הגבלה על משך תקופת האכשרה יש תקופות המתנה* המפקח על הביטוח במשרד האוצר פוליסה )חוזה( 5 הביטוחים הסיעודיים אינם חלק אינטגרלי מביטוחי הבריאות הפרטיים אלא משווקים כמוצר נוסף אשר עומד בפני עצמו. 6 תקופת אכשרה היא תקופה רצופה של חברות בתוכנית שבמהלכה כלול המבוטח בתוכנית, חייב בתשלום דמי הביטוח, אך אינו זכאי לזכויות המפורטות בתוכנית. תקופת אכשרה חלה לגבי כל מבוטח פעם אחת, ותחול מחדש בכל פעם שהמבוטח רוכש את ההסכם מחדש מקופת החולים. תקופת המתנה היא תקופה רצופה המתחילה במועד שאירע מקרה הביטוח, לאחר תום תקופת האכשרה, ומסתיימת במועד הנקוב בפוליסה. אם במהלך אותה תקופת המתנה נמצא המוטב ברציפות במצב המזכה, הרי שלאחריה הוא זכאי לתגמול מהפוליסה. תקופות המתנה נהוגות בדרך כלל בפוליסות סיעודיות ומהוות מעין השתתפות עצמית של המבוטח. בתוכניות השב"ן אין קופות החולים רשאיות לקבוע תקופות המתנה. * משמעות תקופות האכשרה בתוכניות השב"ן שונה ממשמעות המושג בפוליסות ביטוח בריאות מסחרי. בפוליסות אלה אדם שנזקק לשירות במהלך תקופת האכשרה מוחרג משירות זה גם לאחר תקופה זו. כלומר, הוא אינו זכאי לקבל את השירות לאחר תקופת האכשרה גם אם הוא מכוסה בפוליסה שרכש.

39 38 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון לוח 1.א: שב"ן לעומת ביטוח בריאות מסחרי, הכיסוי הביטוח שב"ן נכון להיום קופות-החולים מציעות 8 תוכניות שב"ן אשר מקיפות יותר מ- 50 תחומי כיסוי שונים. כל תוכנית מוצעת לרכישה כחבילה אחת הכוללת את כל תחומי הכיסוי הכלולים בה. בין תחומי הכיסוי המרכזיים שמציעות התוכניות: אפשרות לבחור מנתח קבלת חוות-דעת מרופאים מומחים השתתפות ברכישת תרופות השתתפות ברכישת ציוד רפואי לשימוש כרוני ואחר טיפולי הפריה ובדיקות לנשים בהיריון וליילודים רפואה משלימה ומענה לצרכים נתפסים )כגון ניתוחים פלסטיים( טיפולי שיניים ואורתודנטיה, ייעוץ דיאטני ועוד. השירותים הכלולים בשב"ן משתנים מעת לעת, גם ביחס לחברים שכבר הצטרפו לתוכנית, זאת באישור ובפיקוח של משרד הבריאות. יש לשים לב כי כל תוכניות השב"ן מכסות שירותים בפועל שניתנים באמצעות הקופה או באמצעות ספקים שהיא קשורה עמם. ביטוח מסחרי חברות ביטוח מציעות מגוון רחב של כיסויים הקשורים לכיסוי הוצאות רפואיות )כגון, ניתוחים, השתלות, תרופות, הוצאות אשפוז סיעודי, נסיעות לחו"ל וכדומה(. את מגוון זה של הכיסויים ניתן לסווג לשלושה סוגי כיסויים: כיסוי מוסף - כיסוי שאינו כלול בסל הבסיסי או בשב"ן, כגון ביטוח סיעודי כיסוי תחליפי - כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או בשב"ן, כגון כיסוי עבור ניתוחים. כיסוי מסוג זה אף מרחיב את השירותים הכלולים בסל הבסיסי, כגון כיסוי עבור השתלות, גם במקרים שאינם מכוסים בסל הבסיסי כיסוי משלים - כיסוי זה משלים כיסויים הניתנים בסל הבסיסי או בשב"ן. הכיסוי מתבצע באופן הבא - מהתשלום הניתן למבוטח, מקזזים את הזכויות הניתנות לו בסל הבסיסי או בשב"ן. לצורך מימוש הזכויות, יש לפנות גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח. בפוליסות פרט, כל אדם זכאי לבחור בכיסוי שבו הוא מעוניין. הפרמיות נקבעות על-פי סוג הכיסוי הביטוחי ורמת הסיכון האישי-ביטוחי של המבוטח. בפוליסות קבוצתיות חברי הקבוצה רוכשים את הפוליסה כמקשה אחת והפרמיה נקבעת במשא-ומתן בין בעל הפוליסה )נציג הקבוצה( לבין חברת הביטוח.

40 39 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 ברוב מדינות אירופה, לצד הביטוח הממלכתי שמבוטחת בו מרבית האוכלוסייה מוצעים לציבור גם ביטוחי בריאות פרטיים במימון משולב - פרטי וציבורי. במדינות אלו בדומה לישראל, משתמשים בכלים להבטחת הנגישות, כגון הגבלות על החרגות בשל מצב רפואי, ביטול האפשרות לדחיית מבוטחים והצבת דרישות לסבסוד צולב בין קבוצות מבוטחים 2002( al.,.)gress et במסמך הנוכחי נציג נתונים פיננסיים על שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל, תמונת המצב הנוכחית, תיאור התפתחויות מרכזיות בשוק מאז 1999 וסקירה בינלאומית על מערכות בריאות בעולם המשלבות ביטוח בריאות פרטי עם ממלכתי/ ציבורי. 2. הביטוח המשלים )שב"ן( - התפתחות מדיניות מאז 1999 בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבע כי "קופת חולים רשאית להציע לחבריה תוכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה )להלן - תוכנית לשירותים נוספים(, בין בעצמה ובין באמצעות חברה- בת בשליטה מלאה; תוכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות". בסעיף 21 הודגש: "קופת החולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו את כל שירותי הבריאות שהוא זכאי להם לפי חוק זה, בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים, ללא כל הפליה, ולא תתנה מתן שירותים הכלולים בסל השירותים שלה בהצטרפות או בחברות בתוכנית לשירותים נוספים". בחוק ההסדרים 1998 נקבעו תקנות מפורטות לגבי אופן הפעלת תכניות הביטוח המשלים. תקנות אלה קובעות כי קופות-החולים ינהלו בעצמן תכניות של ביטוח משלים )שנקראות מעתה "שירותי בריאות נוספים" - שב"ן(, ולא דרך חברת ביטוח. 7 עם זאת, נקבע כי לא יינתן ביטוח סיעודי מתוקף השב"ן אלא רק מטעם חברות ביטוח מסחריות, שכן להפעלתו נדרשות עתודות אקטואריות. 8 הוראות החוק קבעו עוד כי 7 לפני 1998, שירותי בריאות כללית וקופת-חולים לאומית הפעילו את תכניות הביטוח המשלים שלהן באמצעות חברות ביטוח, שתי הקופות האחרות הפעילו את תכניות הביטוח המשלים שלהן בעצמן. 8 נושא הביטוח הסיעודי לא יוצג ולא יידון במסמך הנוכחי.

41 40 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון תוכניות השב"ן תכסינה שירותים בפועל שיינתנו באמצעות הקופה או באמצעות ספקים שהיא קשורה עמם, אך לא תהיה בו אפשרות לפיצוי כספי. תקנות נוספות בחוק נועדו לקדם את השוויון בנגישות השב"ן לכלל האוכלוסייה. כך נקבע כי קופה המציעה תוכנית שב"ן לחבריה אינה רשאית לברור את המצטרפים לפי מצב בריאותם. כמו-כן נקבע כי אין להגביל את זכויותיהם של המצטרפים )החרגה בכיסוי(, למעט מתוקף תקופות אכשרה 9 סבירות, ואין להפלות בין עמיתים בתוכנית. נקבע עוד כי תשלום הפרמיה לא יותאם לסיכון האישי של המבוטח אלא רק לגילו, ועדיין נשמר הסבסוד ההדדי בין קבוצות הגיל. חשוב לציין כי לפני 1998 ביצעו כל תוכניות הביטוח המשלים חיתום רפואי לפני ההצטרפות, ובכולן היו החרגות על מצב רפואי קודם. כמו-כן, בתקנוני הקופות עד אז נקבע כי הן בעלות שיקול דעת בקבלת מבוטחים לתוכניות הביטוח המשלים, ובפרט - כי הן רשאיות לדחות מבוטחים מפאת גילם או מצבם הרפואי. כדי להבטיח את יציבותן הפיננסית של התוכניות נקבע בחוק ההסדרים מ כי תוכניות השב"ן ינוהלו כמשק כספי נפרד מהסל הבסיסי, וכך נאסר על קופות החולים להעביר כספים המיועדים למימון הסל הבסיסי לתוכניות אלו. עוד נקבע כי הגורם המפקח על תוכניות השב"ן לא יהיה המפקח על הביטוח במשרד האוצר כי אם משרד הבריאות, שכן התוכניות לא הוגדרו כפוליסות "ביטוח" אלא כתוכניות "שירותי בריאות נוספים" )להרחבה על חוק ההסדרים 1998 ועל הקווים המנחים שפרסם משרד הבריאות בעקבותיו, ר' ברמלי-גרינברג וגרוס, 2003(. בשנת 2002 פרסם משרד הבריאות תקנות להסדרת ההתחשבנות בין תוכניות השב"ן לסל הבסיסי. נקבע כי תוכניות השב"ן ישלמו לסל הבסיסי על שימוש במתקני הקופה ובצוות הרפואי והניהולי )לדוגמה, בעבור בחירת רופא/מנתח(. הסדרת שיטת ההתחשבנות כללה גם תיקון רטרואקטיבי בדוחות הכספיים של קופות החולים לגבי "עודפי" תוכניות הביטוח המשלים. במסגרת חוק ההסדרים במשק המדינה )תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008(, התשס"ח 2007, הוכנס תיקון לסעיף 9 ר' בלוח 1 להגדרת המושג.

42 41 כנס ים-המלח ה- 13, לחוק ביטוח בריאות, לפיו התוכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים לא יכללו כיסוי לתרופות מצילות חיים ולתרופות מאריכות חיים וכן נאסר לקופות החולים להציע ניתוחים פרטיים, ללא גבייה של השתתפות עצמית. הרציונל מאחורי ההחלטה הראשונה היה כי מקומן של תרופות מצילות ומאריכות חיים הינו בסל הציבורי הרחב וכי הכללתן בתוכניות השב"ן יוביל להקטנת הלחץ לעדכון סל שירותי הבריאות ולהגדלת אי-השוויון בבריאות. מן הצד השני, הועלו טענות כי ביטול האפשרות של קופות החולים לשווק תרופות מצילות ומאריכות חיים בשב"ן יביא לגידול בפנייה לרכישת שירותים אלו בביטוחים המסחריים. מטרתו של הצעד השני, גביית השתתפויות עצמיות עבור ניתוחים פרטיים, הינה להפחית במידת מה את תופעות הלוואי של כשל השוק "סיכון מוסרי")צריכה עודפת(, זאת באמצעות ההשתתפות עצמית לניתוחים הפרטיים. במהלך השנים חלו מספר שינויים בתוכניות השב"ן. בשנת 2007 שירותי בריאות כללית פתחה רובד חדש של השב"ן - תוכנית ה"פלטינום". תוכנית זו מציעה למבוטחים ברובד הנמוך של השב"ן סל רחב ומקיף יותר של שירותים בתמורה לגידול בתשלומי הפרמיה. בשנת 2012, ביטלה מכבי שירותי בריאות את האפשרות להצטרף לרובד הנמוך של תוכנית השב"ן שלה "מגן כסף" והחלה לשווק רק את הרובד העליון "מגן זהב". במהלך השנים חלו שינויים נוספים בזכויות של המבוטחים כאשר מספר שירותים נוספים הוכללו בתוכניות השב"ן. בשנים האחרונות, לאור הכללת שירותי בריאות השן לילדים בסל שירותי הבריאות, מפסיקות קופות החולים להכליל נושא זה בתוכניות השב"ן. לפי הנחיות משרד הבריאות, קופות החולים אינן רשאיות לקבוע בתוכניות השב"ן תקופות אכשרה ארוכות מ- 24 חודשים. לאחר תקופת האכשרה זכאי המבוטח לכל השירותים הניתנים בתוכנית בלי כל החרגות או הגבלות. תקופות אלו חלות על חברים ותיקים בקופה שהחליטו להצטרף לתוכנית השב"ן של הקופה. לנוכח המגבלות שהוטלו על תוכניות הביטוח המשלים, ובעיקר קבלת כל פונה החבר בקופה ואיסור החרגה, נועדו תקופות האכשרה למנוע מצב של הצטרפות לשב"ן רק בעת הצורך ולהבטיח יציבות, רווחיות ופרמיה סבירה לתוכניות. ב שונה חוק ביטוח בריאות ממלכתי ונקבע כי לגבי מבוטחים חדשים לקופה, אשר עברו קופה ורוצים להצטרף לתוכניות השב"ן של הקופה החדשה, לא חלות תקופות אכשרה במידה והיו חברים בתוכנית השב"ן של הקופה הקודמת מאותו

43 42 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון הרובד אליו הם רוצים להצטרף. שינוי זה נקבע כדי למנוע את המצב בו תקופות האכשרה יהוו גורם מרתיע בהחלטתם של מבוטחים לעבור בין הקופות. 3. ביטוח הבריאות המסחרי - התפתחות מדיניות מאז 1999 הרובד השלישי בשוק ביטוחי הבריאות בישראל הוא הביטוח המסחרי. פוליסות הביטוח המסחרי נרכשות ישירות מחברות הביטוח המסחריות ומציעות כיסוי לשירותי בריאות שונים. הביטוח המסחרי נתון לפיקוחו של המפקח על הביטוח במשרד האוצר, הבוחן את הוגנות התוכניות ואת יציבותן הפיננסית של חברות הביטוח. ב הונהגו שינויים להסדרת השוק גם במדיניות הנוגעת לביטוחי הבריאות המסחריים. ענף הביטוח הכללי באגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון של משרד האוצר )המפקח על הביטוח(, קיבל עליו בשנים האחרונות לגבש ולהסדיר מדיניות פיקוח כוללת בנוגע לענף ביטוחי הבריאות. להלן סקירה קצרה של פעילות המפקח על הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות. 10 עד 2005 התמקד המפקח בהסדרת הביטוחים הסיעודיים. בביטוחי הבריאות נקבעו כללים להרחבת הגילוי הנאות הניתן למבוטח בעת ההצטרפות לביטוח ובמהלך תקופת הביטוח )2001(; נקבעו הגדרות מינימום של מחלות בביטוח מחלות קשות, נחתמו תקנות המגבילות את תוקף הסייג הנוגע למצב רפואי קודם בכל הפוליסות לביטוח בריאות )2003(; ופרסומו הנחיות סופיות בעניין עקרונות לשינוי תעריפים בביטוח בריאות למבוטחים קיימים )2005(. ב החל המפקח בתהליך הסדרת ביטוח התרופות, 11 אשר לקח כשנתיים. כחלק מההסדרה בוצעו שתי פעולות: 1. נקבעו הגדרות מינימום לביטוח תרופות ; יש לשים לב כי פעילות רבה של המפקח נעשתה בתחום ביטוחי הסיעוד )פרטי וקבוצתי( אשר לא מוזכרים בסיכום זה. 11 ביטוח תרופות הוא ביטוח אשר במסגרתו ניתן מימון לתרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות הבסיסי. 12 הגדרות מינימום לביטוח תרופות: במסגרת הגדרות אלו נקבע, בין היתר, כי פוליסות לביטוח תרופות יתנו כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות המוגדרות כ- LABEL.OFF כלומר, ההנחיות קבעו כי בפוליסות יינתן כיסוי לאותן תרופות שאושרו בישראל, בארה"ב או במדינות מערביות אחרות; אך לא להתוויה הרפואית הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ובלבד שמאמרים בספרות המקצועית או מחקרים מוגדרים מראש קבעו כי יש תועלת בשימוש בתרופות האמורות לשם טיפול במצב רפואי דומה.

44 43 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 ו- 2. ניתנה הבהרה כי המפקח לא יאשר תוכניות ביטוח הכוללות כיסוי של תרופות מצילות ומאריכות חיים לחברי קופות החולים במסגרת ביטוח קבוצתי. הבהרה זו ניתנה כתגובה לתיקון סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שהוזכר לעיל וקבע כי תוכניות השב"ן לא יכללו כיסוי לתרופות מצילות ומאריכות חיים. ב הודיע המפקח לחברות הביטוח כי הוא אוסר עליהן להפלות בין חברי קופות החולים בכל הקשור למתן הטבות ברכישת ביטוח תרופות פרטי. המפקח הדגיש כי על חברות הביטוח להפעיל מודל שיווקי אחיד לחברי כל קופות החולים, ללא העדפה לחברי קופת חולים מסוימת. בנוסף, הבהיר המפקח לחברות הביטוח ולקופות החולים כי אסורה כל מעורבות של קופות החולים במכירת ביטוח תרופות פרט לחבריהן ואסורה כל פעילות של תיווך בביטוח. עניין נוסף שניסה המפקח להסדיר בשנים אלו הוא עניין כפל הביטוח שבין הביטוח המסחרי לתוכניות השב"ן. עיקר הכפל הוא בכיסוי התחליפי בפוליסות ניתוחים פרטיים, ועל כן פרסם המפקח הנחיות המחייבות את חברות הביטוח מ להציע למבוטח במועד ההצטרפות לביטוח בריאות המקנה החזר הוצאות בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל מהשקל הראשון, אפשרות לרכוש תוכנית בעלת כיסוי ביטוחי המשלים את הכיסוי שניתן ע"י תוכניות השב ן עבור ניתוחים פרטיים בישראל )"משלים למשלים"(. במהלך שנת 2008 פורסמה טיוטת תקנות להפעלת ביטוחי בריאות קבוצתיים. 13 בטיוטה נקבע בין היתר, הוראות בעניינים הבאים: 1. הגדרת בעל הפוליסה וחובותיו; 2. תנאי הצטרפות לביטוח הקבוצתי; 3. חידוש תקופת הביטוח; ו- 4. הנחיות נוספות להסדרת זכויות המבוטחים. ב- 2009, התווספו גם הוראות לעניין היקף המידע המינימלי שעל חברת הביטוח למסור לבעל פוליסה כולל מתכונת הדיווח והמועדים שבהם יש להעביר מידע. נראה כי גם סוגיית המידע העסיקה את המפקח בשנים האחרונות. למשל, נקבעו הנחיות בדבר מתן המידע שעל חברות הביטוח למסור בנוגע לתגמולי הביטוח המשולמים בפוליסות )2007(; במהלך שנת 2009 פורסם מסמך המשווה בין פוליסות 13 ביטוח בריאות קבוצתי נערך בין חברת ביטוח לקבוצת מבוטחים באמצעות בעל פוליסה. בעל הפוליסה מנהל משא ומתן עם חברת הביטוח על תנאי הפוליסה הקבוצתית שהיא, בדרך כלל, בעלת כיסוי רחב ודמי ביטוח נמוכים ביחס לפוליסת פרט דומה.

45 44 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון לביטוח בריאות מסוג פרט, אשר הכיסוי העיקרי בהן הוא בגין ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל ואשר התשלום למבוטח בגין ביצוע הניתוח הוא מסוג שיפוי ; 14 במהלך שנת 2009 גם עודכנו הוראות חוזר דיווח שנתי למבוטחים בביטוח בריאות. במסגרת העדכון הוספו בין היתר קריטריונים שלפיהם המבטח נדרש לדווח וכן עודכנו המונחים הנדרשים במילון המושגים הנלווה לדיווח. פרט לפעולות שהוזכרו לעיל, המפקח על הביטוח עסק גם בפוליסות המכסות ביצוע השתלות בחו"ל )והתאמתן לחקיקת חוק השתלת איברים התשס"ח 2008(, חבות חברת ביטוח למתן כיסוי לתרופות הניתנות במהלך ביצוע ניתוחים, השתלות או טיפולים מיוחדים, פעילות בתחום הביקורת והאכיפה ועוד. בשנתיים האחרונות מוקד העבודה של המפקח הוא בניית מודל חדש לתמחור פוליסות ביטוח סיעודי. יש לציין כי למרות צמיחתם של ביטוחי הבריאות בשנים האחרונות, והפעילות הענפה של המפקח בתחום, עדיין לא הוגדר ענף ביטוחי הבריאות כענף נפרד, והדיווח על פעילותן של חברות הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות נחלק בין ענף ביטוח החיים לבין ענף הביטוח הכללי. התייחסות אל ביטוחי הבריאות כאל ענף נפרד עשויה לסייע בידי המפקח באיסוף נתונים אקטואריים ובפיקוח על הוגנות הפרמיות. כמו כן, בשנים האחרונות פרסם המפקח על הביטוח מספר חוזרים אשר עוסקים באסדרה של ביטוחי הבריאות הפרטיים. בין היתר פרסם הממונה טיוטת חוזר אשר קובעת כי הוא לא ידרוש לאשר מראש פוליסות ביטוח חדשות וטיוטת חוזר אשר מאפשרת לכל חברת ביטוח להגדיר את הרשימה והתוכן של המחלות המופיעות בפוליסות מסוג "מחלות קשות". אולם טיוטות אלו עדיין לא אושרו סופית. 14 את ההשוואה המלאה אפשר למצוא באתר האינטרנט של אגף שוק ההון בכתובת:

46 45 כנס ים-המלח ה- 13, מאפייני בעלי תוכניות השב"ן והביטוח המסחרי 4.1 התפתחות שעורי הבעלות על תוכניות השב"ן והביטוח המסחרי מאז 1999 בעשור האחרון חלה התפתחות משמעותית בשעורי הבעלות על שני סוגי הביטוחים )לוח 2(. שעור הבעלות על תוכניות השב"ן גדל ב לעומת 1999 בכ- 59% )ו- 30 נקודות האחוז(; כך שב לכשמונים אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת יש תוכנית שב"ן מסוג כלשהו. למרות זאת, נשים לב כי מגמת העלייה בשעורי הבעלות נעצרה. 16 לוח מס. 2 מציג את התפתחות שעור המבוטחים בתוכניות השב"ן לאורך השנים מתוך כלל האוכלוסייה )כולל ילדים ומשפחות(: לוח 2: שיעור המבוטחים בתוכניות השב"ן מתוך כלל האוכלוסייה: ביטוח משלים 46 * מקור: מידע מנהלי של משרד הבריאות; נתוני כלל האוכלוסייה )כולל משפחות וילדים(. לגבי הביטוח המסחרי, גם כאן נצפתה מגמת עלייה בשיעור הבעלות מאז 1999 אם כי בשיעור נמוך יותר )מאז 1999 שעור הבעלות על הביטוח המסחרי גדל ב- 79% ובתשע עשרה נקודות האחוז(. למרות זאת, יש לשים לב כי בעוד מגמת העלייה בשעורי הבעלות של השב"ן נדמה שנעצרה הרי מגמת העלייה של הביטוח המסחרי חודשה שוב בשנים האחרונות. גם שעור האנשים שיש ברשותם את שני המוצרים )שב"ן ומסחרי( גדל בצורה משמעותית מאז כמו כן, לרוב מבוטחי הביטוח מסחרי יש גם שב"ן )91% מאלו שיש להם ביטוח מסחרי יש להם גם שב"ן(. 15 אם לא צוין אחרת, כל הנתונים המוצגים בפרק זה הם מתוך סקרי האוכלוסייה של מאיירס- ג'וינט-מכון ברוקדייל. 16 יש לשים לב! כי נתוני סקרי האוכלוסייה הם נתונים המייצגים את האוכלוסייה הבוגרת מגיל 22. על תוכניות השב"ן יש נתונים לגבי כל האוכלוסייה מדוחות משרד הבריאות, למרות זאת מוצגים כאן נתוני סקרי האוכלוסייה וזאת משני טעמים, האחד לצורך השוואה עם ביטוח הבריאות המסחרי והשני לצורך ניתוח והעמקה לפי מאפיינים שונים. בדיקה של הגילאים המתאימים מעלה ששעורי הבעלות בסקרי האוכלוסייה דומים לשעורי הבעלות בקרב הבוגרים לפי הנתונים המנהליים.

47 46 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון לוח 3: שעור הבעלות על ביטוח בריאות פרטי מתוך האוכלוסייה הבוגרת; לפחות רובד אחד של שב"ן ביטוח משלים ביטוח מסחרי ביטוח משלים ומסחרי 13 כאשר בוחנים את הקשר שבין שיעורי הבעלות על תוכניות השב"ן לחברות בקופה )גרף 1; נתונים מנהליים( מוצאים כי בקרב מבוטחי מכבי שעור הבעלות על השב"ן הגבוה ביותר )88% ב (, שעור זה היה גבוה גם ב העלייה הגבוהה ביותר בשעורי הבעלות נצפתה בקרב מבוטחי כללית ולאומית, אשר התחילו ב עם שעור נמוך יחסית הקרוב ל- 30% ועלו ל- 70% בקרב מבוטחי כללית ולכ- 67% בקרב מבוטחי לאומית. שיעורי הבעלות הנמוכים של קופות אלו ב קשורים כנראה לכך שלאחר החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב כללית ולאומית עברו להפעלת תכניות הביטוח המשלים שלהן באמצעות חברות ביטוח וחזרו להפעילן בעצמן לאחר החלת חוק ההסדרים ב לעומתן, מכבי ומאוחדת המשיכו להפעיל את תכניות הביטוח המשלים שלהן בעצמן גם לאחר גרף 1: שעורי הבעלות על תוכניות השב"ן לפי קופה * מקור: מידע מנהלי של משרד הבריאות; נתוני כלל האוכלוסייה )כולל משפחות וילדים(.

48 47 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 הקשר בין בעלות על ביטוח מסחרי וחברות בקופה קשור במידה רבה גם למאפיינים הסוציו-כלכליים של מבוטחי הקופות. בקרב מבוטחי מכבי ומאוחדת שעורי הבעלות על הביטוח המסחרי גבוהים יחסית משעורי הבעלות בקרב מבוטחי כללית ולאומית )ב ; 39% ו- 36% לעומת 24% ו- 29% בהתאמה(. מכיוון שלרוב בעלי ביטוח מסחרי יש גם ביטוח משלים של הקופה שלהם נראה שבקופות מכבי ומאוחדת יש ליותר משליש מהמבוטחים כיסוי רחב של ביטוח בריאות פרטי )מעבר לסל הבסיסי(. הכיסוי הרחב בא לידי ביטוי גם בשעורי הבעלות לפי הרבדים השניים של התוכניות )לוח 4(. לוח 4: בעלות על ביטוח משלים לפי קופה ולפי הרבדים מתוך כלל האוכלוסייה* כללית מכבי מאוחדת לאומית# רובד תחתון רובד עליון * מקור: הדוחות הציבוריים המסכמים על תוכניות השב"ן של קופות החולים לשנים # בלאומית תוכניות השב"ן מקבילות ואינן מתנהגות כרבדים המתווספים אחד על השני. מלוח 4 עולה כי כמעט לכל מבוטחי מכבי המבוטחים בתוכנית השב"ן של הקופה יש גם את הרובד השני של הביטוח )מכבי מגן זהב( עובדה זו מייחדת את מכבי לעומת הקופות האחרות. במאוחדת רק ל- 35% יש את הרובד השני )מאוחדת שיא( ובכללית נכון ל רק לחמישית מהמבוטחים יש את הרובד השני )כללית פלטינום(. יש לזכור כי הקופה החלה בשווק התוכנית "כללית פלטינום" רק ב וזוהי תוכנית חדשה יחסית. לגבי לאומית, תוכניות השב"ן מקבילות ולא מתנהגות כרבדים )תחתון ועליון( כמו בשאר הקופות. כפי שהוזכר לעיל, בביטוח המסחרי יש שני מוצרים מרכזיים: ביטוח פרטי הנמכר ע"י חברות הביטוח לפרטים; וביטוח קבוצתי הנמכר ע"י חברות הביטוח לקבוצות המשמשות כבעל הפוליסה. לאורך כל השנים ניתן לראות כי ליותר ממחצית מבעלי ביטוח מסחרי יש ביטוח בריאות קבוצתי )לוח 4(. המגמה הנצפית מהלוח היא של ירידה מאז 2003 בשיעור בעלי ביטוח קבוצתי מתוך סך בעלי ביטוח בריאות מסחרי.

49 48 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון מכיוון שבשנים אלו שעור בעלי הביטוח המסחרי כמעט ולא השתנה )לוח 1( נראה כי חלה ירידה בנתח השוק של הביטוח הקבוצתי. מעניין יהיה לראות את ההתפתחות בשנים האחרונות לאור העלייה בשיעור הבעלות הכללי על ביטוח מסחרי )41% ב (. לוח 5: בעלות ביטוח קבוצתי מתוך בעלי ביטוח מסחרי )באחוזים מתוך סך בעלי ביטוח מסחרי( בעלי ביטוח מסחרי ביטוח קבוצתי * מקור: נתוני מכון ברוקדייל בקרב אוכלוסייה הבוגרת. 4.2 מאפיינים של בעלי ביטוח בריאות פרטי לאורך זמן בלוח 6 מוצגים שעורי הבעלות על ביטוח בריאות פרטי )שב"ן ומסחרי( לפי מאפייני רקע שונים לאורך זמן. מהניתוח עולה כי לאורך השנים נשמר פרופיל בעלי השב"ן כך ששיעור הבעלות גבוה יותר בקרב השכבות החזקות יותר באוכלוסייה )צעירים מגיל 65, בעלי השכלה גבוהה והכנסה גבוהה ודוברי עברית(. אולם, במקביל אנו צופים במגמת גידול של שעורי הבעלות על שב"ן בקרב השכבות החלשות. זאת ועוד, בעוד ששיעור הבעלות על שב"ן באוכלוסייה הכללית כמעט ולא השתנה בין השנים 2007 ל אנו רואים גידול בשעורי הבעלות בקרב בני +, 65 דוברי ערבית, אנשים הגרים בבאר שבע ובדרום ואנשים בעלי השכלה יסודית ומטה. בדומה לפרופיל בעלי שב"ן, פרופיל בעלי ביטוח מסחרי גם נשמר לאורך השנים כך ששיעור בעלי הביטוח המסחרי גבוה יותר בקרב השכבות החזקות יותר באוכלוסייה )צעירים עד גיל 65, בעלי השכלה גבוהה והכנסה גבוהה ודוברי עברית(. אולם, בשונה מהבעלות על שב"ן, כאן אנו צופים במגמת גידול של שעורי הבעלות על הביטוח המסחרי בעיקר בקרב השכבות החזקות. זאת ועוד, בין השנים 2005 ל אנו רואים ירידה בשעורי הבעלות בקרב דוברי ערבית, תושבי חיפה והצפון, אנשים בעלי השכלה יסודית ומטה וחמישון תחתון כל הממצאים שצוינו כאן מתקיימים גם לאחר פיקוח רב משתני בכל אחת מהשנים הנבדקות.

50 49 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 לוח 6: בעלות על תוכניות שב"ן וביטוח מסחרי לפי מאפייני רקע, )באחוזים מכלל בני 22 ומעלה( סה"כ גיל +65 דוברי עברית דוברי ערבית אזור מגורים: ירושלים אזור מגורים: חיפה והצפון אזור מגורים: מרכז ות"א אזור מגורים: ב"ש והדרום השכלה: יסודית ומטה השכלה: על תיכונית ואקדמאית הכנסה לנפש: חמישון תחתון הכנסה לנפש: חמישון עליון מסחרי בעלות על שב"ן

51 50 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון 4.3 הקשר שבין בעלות על ביטוחי בריאות פרטיים למשתני מצב בריאות בפרק זה נציג את ההתפלגות לאורך זמן של שעורי הבעלות על ביטוח בריאות פרטי לפי משתני מצב בריאות. שני משתנים מייצגים את מצב הבריאות של הפרט: מחלה כרונית והערכה סובייקטיבית של מצב הבריאות. מחלה כרונית: מלוח 7 עולה כי עם השנים חלה עלייה בשעורי הבעלות על שב"ן בקרב החולים הכרוניים, לעומת יציבות בשעורי הבעלות בקרב הבריאים מאז התמונה שונה בבעלות על ביטוח מסחרי. שם אנו רואים מגמת עלייה בשעורי הבעלות על ביטוח מסחרי בקרב הבריאים, ומגמה של עליות וירידות בקרב החולים. הערכה סובייקטיבית של מצב הבריאות: בדומה למחלה כרונית, בקרב הקבוצה המדווחת על מצב בריאות טוב עד מצוין נצפית יציבות בשעורי הבעלות על שב"ן מאז 2005 לעומת עלייה מתמדת בשעורי הבעלות בקרב הקבוצה המדווחת על מצב בריאות בינוני עד גרוע. אנו רואים כי למרות ששעורי הבעלות בקרב הקבוצה המדווחת על מצב בריאות טוב עד מצוין גבוהים יותר משעורי הבעלות בקרב הקבוצה המדווחת על מצב בריאות בינוני עד גרוע הרי הפער הולך ומצטמצם וההבדל אינו מובהק ב לגבי הביטוח המסחרי נראה שקימות תנודות בשעורי הבעלות אולם נשמר פער מובהק בשעורי הבעלות לפי מצב בריאות.

52 51 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 לוח 7: בעלות על ביטוח בריאות פרטי לפי מצב בריאות יש שב"ן יש ביטוח מסחרי סה"כ 51 * * * * * ~ * מחלה כרונית יש אין 54 * * * * * * * ~ * * מצב בריאות בינוני עד גרוע טוב עד מצוין P<0.1 ~ ; P<0.05 *

53 52 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון נתונים כספיים של תוכניות השב"ן והביטוחים המסחריים ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל הייתה בשנת 2011 כ מיליארד. ההוצאה הפרטית לבריאות )הכוללת בין היתר תשלומים ישירים של משקי בית, תשלומי פרמיות לחברות ביטוח ולתוכניות השב"ן, והשתתפויות עצמיות( היוותה 38% מסך ההוצאה הלאומית. אחד הגורמים המרכזיים לעלייה בהוצאה הפרטית במשך השנים הוא הגידול בהוצאה על ביטוחי הבריאות הפרטיים )שב"ן ומסחרי(. גרף 2 מציג את הוצאות משקי הבית על בריאות, באחוזים מתוך סה"כ ההוצאה של משקי הבית לתצרוכת. מהגרף ניתן ללמוד על הגידול בהוצאה על ביטוחי בריאות בין השנים גרף 2: הוצאות משקי הבית על בריאות כאחוז מכלל ההוצאה לתצרוכת * מקור: אריאלי, חורב וקידר )2012(. 18 פרק זה מבוסס על דוחות הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון לשנים ; משרד האוצר ועל דוחות ציבוריים מסכמים על תוכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים לשנים האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים. משרד הבריאות, ירושלים ועל ברמלי-גרינברג וישראל, 2012.

54 53 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 עדות נוספת להתרחבות שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל בעשור האחרון ניתן למצוא בנתונים על תשלומי פרמיות. תושבי ישראל שילמו ב דמי ביטוח על תוכניות השב"ן כ- 2.9 מיליארד ועל ביטוח בריאות מסחרי 19 כ- 4.9 מיליארד )כ- 2 מיליארד על ביטוח סיעודי ו- 2 מיליארד על הוצאות רפואיות(, 20 בסך הכל כ- 7.8 מיליארד, שהם כ- 13% מההוצאה הלאומית לבריאות. מתוך זה כ- 4.7 מיליארד שולמו ע"י קופות החולים וחברות הביטוח בתשלומי תביעות למבוטחים )כולל ביטוח סיעודי( )2.3 מיליארד שולמו ע"י הקופות ו- 2.4 מיליארד ע"י חברות הביטוח(. גרף 3: ההוצאה על ביטוחי בריאות פרטיים בישראל, 2010 )במיליוני ( בחינה של הגידול בהכנסות של חברות הביטוח וקופות החולים מפרמיות בביטוחי הבריאות המסחריים ובתוכניות השב"ן מעידה על גידול של 98% בתשלומי פרמיות בביטוחי בריאות מסחריים בשנים , זאת לעומת גידול של 13% בלבד בכלל ענפי הביטוח הפרטיים. 19 כאמור במסמך זה אנו כוללים בביטוח בריאות מסחרי את ביטוח הוצאות רפואיות )הכולל ניתוחים תרופות וכדומה(, ביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעודי וביטוח שיניים )לא כולל ביטוח נסיעות לחול, ביטוח עובדים זרים וכו'(. 20 בחלק זה מצוטטים נתוני 2010 מכיוון שעד לכתיבת נייר זה טרם פורסמו נתוני משרד הבריאות בנוגע לתוכניות השב"ן. בחינה של תשלומי הפרמיות בביטוחי בריאות מסחריים לשנת 2011 מראה כי תשלומי הפרמיות עלו בכ- 15% ועמדו על 5.6 מיליארד )מתוך זה 2.4 מיליארד על ביטוחי סיעוד(.

55 54 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון גרף 4: מגמות בהכנסה מפרמיות של ביטוחים מסחריים ושל קופות החולים )100=2005( * מקור: חורב וקידר )2012( 5.1 נתונים כספיים תוכניות השב"ן בחינה של הנתונים הכספיים על תוכניות השב"ן ב מלמדת כי סך ההכנסות של קופות החולים מתוכניות השב"ן היה 2,878 מיליוני - גידול של כ- 11% לעומת 2009 ו- 7% מסך הכנסות הקופה. הכנסה שנתית ממוצעת למבוטח הייתה 507 בכללית, 531 במכבי, 532 במאוחדת ו- 558 בלאומית. סך ההוצאות הרפואיות )לא כולל השתתפויות עצמיות( ששולמו ע"י הקופות היה 2,270 מיליוני. שזה גידול של כ- 8% לעומת הוצאה שנתית ממוצעת למבוטח הייתה 384 בכללית, 479 במכבי, 388 במאוחדת ו- 373 בלאומית. בסך הכל, היחס תביעות/ פרמיות עמד ב על 79%. בדיקה של דמי החבר וההוצאות הרפואיות )נטו( לפי רבדים מעלה הבדלים בין התוכניות השונות של הקופות. נראה שבעוד התוכניות של מכבי ותוכניות הרובד התחתון של כללית ומאוחדת היחס בין דמי החבר וההוצאות הרפואיות הוא גבוה )במכבי אפילו גרעוני(, בתוכניות הרובד העליון של לאומית, מאוחדת והכללית היחס נמוך יחסית.

56 55 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 לוח 8: סה"כ דמי חברי והוצאות רפואיות )נטו( לפי רבדים, 2010 במיליוני כללית מכבי מאוחדת לאומית מושלם פלטינום זהב כסף עדיף שיא זהב כסף הכנסות מדמי חבר הוצאות רפואיות שעור הוצאות רפואיות נטו מדמי חבר )%( התפלגות הוצאות רפואיות של תוכניות השב"ן לפי סוגי הכיסוי מגרף 5 אפשר לראות כי כמחצית מהחזר ההוצאות הרפואיות של תוכניות השב"ן הם ההוצאות על ניתוחים ובחירת מנתח וחוות דעת שנייה. יש לשים לב כי שירותים אלו מוגדרים כשירותים משפרים את הניתן בסל הבסיסי. אחד המוקדים של חילוקי הדעות הקשורים לתוכניות השב"ן קשור לשאלה האם לאפשר לקופות החולים להציע שירותים אשר משפרים את הניתן בסל הבסיסי. המתנגדים טוענים כי כיסויים משפרים יוצרים שתי רמות רפואה במערכת הציבורית; המצדדים באישור כיסוי משפר טוענים כי כיסוי שירות כזה מגביר את נגישותו גם לקבוצות אוכלוסייה אשר אינן יכולות לממן את השירות מכיסן באופן פרטי, אך יכולות לרכוש ביטוח משלים. בנוסף, נטען כי איסור על הכללת שירותים כאלו יפגע בתחרות אל מול הביטוחים המסחריים. בכנס ים המלח הרביעי )2003( על פערים ואי-שיוויון במערכת הבריאות, בסיכומי הקבוצה שדנה בביטוחים המשלימים נכתב כי כיסוי שירותים אלו ע"י תוכניות הביטוח המשלים "עלול גם לתרום להעדפה של המבוטח בקבלת שירותי הקופה הרגילים, אם פורמלית וגלויה ואם סמויה". )דוח כנס ים-המלח 2003 עמ' 88(.

57 56 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון גרף 5: התפלגות הוצאות הרפואיות של תוכניות השב"ן לפי סוגי הכיסוי, 2010 חוו"ד שנייה, 14% ניתוחים ו ב ח י ר ת מנתח, 38% אביזרים רפואיים, 6% שיניים, 12% ניתוחים וחוות דעת בחו " ל, 1% שירותים לילד, הריון ולידה, 3% 9% תרופות וחיסונים, 9% אחר, 8% 5.2 נתונים כספיים ביטוח בריאות מסחרי מנתוני אגף שוק ההון ביטוח וחסכון במשרד האוצר עולה כי היקף הפעילות של חברות הביטוח בתחומי הבריאות הולך וגדל ועמד ב כ- 5.6 מיליארד )מתוכם כ- 2.4 מיליארד ביטוח סיעודי(. כמחצית מהסכום )2.9 מיליארד( הוחזר כהוצאות רפואיות למבוטחים. קיימים הבדלים בין התחומים השונים ובין הביטוח הקבוצתי לביטוחי הפרט. החלוקה לפי התחומים ולפי קבוצתי/פרט מפורטת בלוח 9.

58 57 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 לוח 9: דמי ביטוח ותביעות ביטוח בריאות מסחרי, לפי סוג הביטוח ותתי ענפים 2011( במיליוני ) קבוצתי פרט סה"כ דמי ביטוח 2,168 1,417 הוצאות רפואיות מחלות קשות 2, ,618 ביטוח סיעודי שיניים 5,617 2,722 2,895 סה"כ תביעות 1, הוצאות רפואיות מחלות קשות 1, ביטוח סיעודי שיניים 2,898 1,000 1,899 סה"כ ההבדלים בין תחומי הכיסוי השונים, וההבדלים בין פוליסות הקבוצתיות לפוליסות הפרט באים לידי ביטוח ביחס שבין ההוצאות הרפואיות )תביעות( לבין דמי הביטוח. כפי שעולה בגרף הבא, היחס בין תביעות לדמי הביטוח בביטוח פרט הוצאות רפואיות עמד על 38%, לעומת 50% בביטוח מחלות קשות. בפוליסות הקבוצתיות היחס קרוב יותר לזה של תוכניות השב"ן )כפי שפורט לעי"ל(, 81% במחלות קשות ו- 84% בהוצאות בריאות. הבדלים אלו בין פוליסות הפרט לקבוצתי הובילו כבר ב את המפקח על הביטוח הקודם, ידין ענתבי, לקבוע כי "ביטוחי בריאות קבוצתיים עדיפים על ביטוחי פרט: ביטוחי הפרט יקרים בשיעורים של 225%-300% מהביטוחים הקבוצתיים בכל קבוצות הגיל, למרות שהם מציעים תמורה זהה ואפילו נמוכה מזו הניתנת בביטוחים קבוצתיים". )ראה: )

59 58 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון גרף 6: אחוז תביעות מתוך דמי הביטוח בביטוחי בריאות מסחריים

60 59 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 מקורות 1. אדר, צ, יעילות ושוויוניות במערכת הבריאות. נייר עמדה, סדרת ניירות דיון מס 1, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב. 2. אריאלי, ד., חורב, ט. וקידר, נ. )2012( חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובץ נתונים סטטיסטיים , משרד הבריאות. 3. ברמלי-גרינברג, ש. וישראל, פ ביטוח משלים וביטוח מסחרי זה לצד זה בישראל בעשור האחרון - האם קיימת סכנה ליציבות השוק. מאיירס-ג וינט מכון ברוקדייל, ירושלים ברמלי-גרינברג, ש. וגרוס, ר ההתפתחויות בסלי השירותים של הביטוחים המשלימים - עשור לאחר החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מאיירס-ג ויינט-מכון ברוקדייל. ירושלים: ישראל. 5. ברמלי-גרינברג, ש.; גרוס, ר שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים: דיון בסוגיות מדיניות. בתוך: בן-נון, ג., עופר, ג., )עורכים( עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי עמודים: המכון הלאומי לחקר שרותי בריאות ומדיניות בריאות, תל- השומר. 6. ברמלי-גרינברג, ש ; גרוס, ר ; מצליח, ר, השוואה בין תכניות הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים: ניתוח סלי השירות לשנת ; 2005 והשוואה למצב בשנת דוח ביניים, הוגש לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת ישראל. 7. ברמלי-גרינברג, ש.; גרוס, ר שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל דמ מאיירס-ג וינט מכון ברוקדייל ירושלים 8. ברמלי-גרינברג, ש ; גרוס ר, ביטוח בריאות משלים ומסחרי, 1998: תמורות במדיניות, תמורות פיננסיות והתנהגות הצרכנים. דמ ג וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים. 9. גרוס, ר ; ברמלי, ש, ביטוח בריאות משלים ומסחרי בישראל דמ ג וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים. 10. חבושה, צ ; שיף, ר, דוח השוואתי על פעילות קופות החולים לשנת משרד הבריאות, ירושלים. 11. חורב, ט ; קידר, נ היבטים ברגולציה של ביטוחי בריאות: סוגיות במדיניות והסדרה של ביטוחי בריאות פרטיים בישראל. משרד הבריאות, ירושלים. 12. כנס ים-המלח הרביעי פערים ואי-שוויון במערכת הבריאות: היבטים כלכליים, פרק ב הביטוח המשלים, המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, המרכז הרפואי ע ש שיבא, תל השומר. 13. משרד האוצר, דוחות הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון לשנים משרד הבריאות, דוחות ציבוריים מסכמים על תוכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים לשנים האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים. ירושלים. 15. קיי, ר ; רוטר, ר, ביטוחי בריאות נוספים בארצות אירופה והמערב - דילמות וכיוונים. דמ ג וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים.

61 60 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון 16. Akerlof, G.A The Market for Lemons : Quality Uncertainty and the Market Mechanism. The Quarterly Journal of Economics 84(3): Arrow, K.J Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. The American Economic Review 53: Buchmueller, T.; and DiNardo, J Did Community Rating Induce an Adverse Selection Death Spiral? The American Economic Review 92(1): Cutler, M.D; and Zeckhauser, R Extending Theory to Meet the Practice of Insurance. Harvard University and NBER zeckhauser_theory_and_practice_of_insurance.pdf 21. Evans, R.G Strained Mercy: The Economics of Canadian Health Care. Butterworth, Toronto, Canada. 22. Fox, P.D.; Rice, T.; Alecxih, L Medigap Regulations Lessons for Health Care Reform. Journal of Health Politics, Policy and Law 20(1): Gress, S.; Kieke, G.H.; and Okma, J.W Private Health Insurance in Social Health Insurance Countries - Market Outcomes and Policy Implications. Discussion paper 01/2002. WHO Observatory, Geneva. 24. Gross, R.; and Brammli-Greenberg, S Evaluating the Effect of Regulatory Prohibitions against Risk Selection by Health Status on Supplemental Insurance Ownership in Israel. Social Science and Medicine 58: Garfinkel, S.A.; Bonito A.J.; and McLeroy, K.R Socioeconomic Factors and Medicare Supplemental Health Insurance. Health Care Financing Review 9(1): Glazer, J.; and McGuire, T.G Risk Adjustment and Performance of Market for Health Insurance. Presented at an International Conference on Governments and Health Systems: Implications of Differing Involvement, Jerusalem. 27. Glazer, J., McGuire, T.M., Gold and Silver Health Plans: Accommodating Demand Heterogeneity in Managed Competition 28. Kifmann, M Community Rating and Choice Between Traditional Health Insurance and Managed Care. Health Economics 8: McCall, N.; Rice, T.; Boismier, J.; and West, R Private

62 61 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 Health Insurance and Medical Care Utilization: Evidence from the Medicare Population. School of Public Health, University of California, Los Angeles. 30. Neuman, P.; Maibach, E.; Dusenbury, D.; Kitchman, M.; and Zupp, P. 1998, Marketing HMOs to Medicare Beneficiaries: Do Medicare HMOs Target Healthy Seniors? Health Affairs 17(4): Newhouse, J.P Reimbursing Health Plans and Health Providers: Efficiency in Production Versus Selection. Journal of Economic Literature 34(3): Shmueli, A; Adverse Selection and Cream Skimming Effect in the Supplemental Health Insurance Market in Israel. The Hebrew University and the Gertner Institute, Jerusalem. 33. Short P.F.; and Vistnes, J.P Multiple Sources of Medicare Supplementary Insurance. CGHSIR, Division of Medical Expenditure Studies, Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, Maryland. 34. Spence, M Product Differentiation and Performance in Insurance Markets. Journal of Public Economics 10:

63 62 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון סקירה בינלאומית רחל קיי בספרות הבינלאומית מקובל לסווג את הביטוחים הפרטיים לשני סוגים עיקריים: "ביטוח מסחרי מסורתי" - ביטוח וולונטרי שמבוטחים בוחרים מרצונם האישי. ביטוח זה מאופיין בהיותו מבוסס על תשלום פרמיה לפי סיכון, ועל חופש ואחריות הפרט הרוכש פוליסה מרצונו לכסות את סיכוניו. 21 "ביטוח סוציאלי" - מבוסס על תפיסה של סולידריות חברתית. הביטוח הסוציאלי הוא בדרך כלל חובה והוא מקבץ את המבוטחים לקולקטיב אחד אשר החברים בו משלמים דמי חבר על מנת להבטיח לעצמם ולתלויים בהם זכויות ביטוחיות בעת קורה המקרה )מחלה(. הביטוח הסוציאלי מורכב משני אלמנטים חיוניים: פיזור הסיכונים - דבר שמאפיין ביטוח מכל סוג, ושיוויון סוציאלי. השוויון הסוציאלי מתבטא בכך שגובה הפרמיה/דמי חבר, נקבעים ע"פ קריטריונים סוציאליים, בדרך כלל, רמת ההכנסה, המאפשרים סבסוד הדדי בקרב האוכלוסייה. 22 הביטוח הסוציאלי מאפיין את רובן המוחלט של מערכות הבריאות הציבוריות הפועלות היום והוא ממומן בעיקר ע"י מסים כלליים או ייעודיים המבוססים על הכנסות ו/או גובה השכר של האזרח\מבוטח. ביטוח זה הוא סטטוטורי, חובה ומכסה סל שירותים בסיסי מוגדר. היקף הכיסוי שונה ממדינה למדינה אך ככלל, הכיסוי ברובן הוא מקיף. 23 את מערכות הבריאות הציבוריות ניתן לסווג גם לשני סוגים: 1. מערכות בהן האחריות להבטיח כיסוי ביטוחי ואספקת השירות חלים על המדינה ו/או רשויות מקומיות; 2. מערכות בהן מבטחים כגון קופות חולים קבלו מהמדינה את האחריות להבטיח כיסוי ואספקת שירותים. 21 Health Insurance in Practice: International Variations in Financing, Benefits and Problems (1991) Glaser W. p "Social Protection for Dependence in Old Age: The Case of Germany" (1996) Schulte, B. In: Long Term Care Economic Issues and Policy Solutions. Eisen, R,; and Sloan, F. (Eds). PP Financing health care in the European Union: Challenges and policy responses (2009). Sarah Thomson, Thomas Foubister, Elias Mossialos p xix.

64 63 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 ביטוחי בריאות נוספים וולונטריים בכל המדינות עם ביטוח בריאות ציבורי קיימים לצד הביטוח הציבורי גם מערכי ביטוח נוספים וולונטריים. את הביטוח הוולונטרי מספקות או חברות מסחריות למטרות רווח או ארגונים ללא מטרות רווח. 24 בספרות מבחינים בין 3 סוגים של ביטוח וולונטרי: ביטוח חלופי )Substitutive( - קיים במדינות בהן יש אוכלוסיות עם יכולת לבחור לצאת מהמערכת הציבורית out( )opting ולרכוש ביטוח בסיסי פרטי - כמו גרמניה. ביטוח אלטרנטיבי )Supplementary( - המאפשר רכישת השירותים המכוסים בסל הבסיסי מחוץ למערכת הציבורית. ביטוח משלים )Complementary( - המכסה שירותים שאינם בסל הציבורי, או מכסה השתתפויות עצמיות הנהוגות במערכת הציבורית. בספרות מופיעות שתי גישות עיקריות לגבי ביטוח בריאות פרטי וולונטרי: גישה הבוחנת את הביטוח הפרטי לפי קריטריונים סוציאליים וכלכליים. גישה זו מניחה שקובעי מדיניות מרשים ו/או מעודדים ביטוח בריאות פרטי תוך ניסיון למזער את ההשפעות של ביטוח זה על מטרות חברתיות או כלכליות. גישה הרואה את הביטוח הוולונטרי כזכות האזרח בכל חברה דמוקרטית לבטא את העדפותיו בהתאם לצרכיו בלי להטיל חבויות רבות מדי על החברה. לפי גישה זו, הקריטריונים הסוציאליים אינם רלבנטיים. היקף הביטוח הוולונטרי במדינות שונות היקף הבעלות על הביטוח הפרטי הוולונטרי שונה ממדינה למדינה, אך גם במדינות עם ההיקף הגדול ביותר של ביטוח וולונטרי לצידה של המערכת הציבורית, ההוצאה בגינו היא יחסית צנועה ונמוכה משמעותית מההוצאות הישירות מכיס האזרח על 24 Financing health care in the European Union: Challenges and policy responses (2009). Sarah Thomson, Thomas Foubister, Elias Mossialos p. 28.

65 64 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון בריאות. בכל מדינות אירופה, למעט צרפת וסלובניה, ההוצאה הפרטית נוצרת בעיקר ע"י תשלומים מהכיס המהווים את מקור המימון השני בחשיבותו במדינות אלו. לביטוח בריאות פרטי מסורת ארוכת שנים במדינות אירופה הוותיקות ובמיוחד בצרפת, גרמניה, אירלנד, הולנד וסלובניה כאשר במדינות האחרות הביטוח הפרטי הוא תופעה חדשה יותר. משנת 2000, יש גידול בסך ההוצאה על ביטוח בריאות פרטי כאחוז מסה"כ ההוצאה על בריאות, בכמעט כל מדינות אירופה. יחד עם זאת, תרומתו הישירה של הביטוח הפרטי לסך ההוצאה על בריאות ממשיכה להיות צנועה - מעל 5% רק בצרפת, גרמניה, אירלנד וסלובניה )ומחוץ לאירופה ב - אוסטרליה, קנדה, שוויץ, ישראל וכמובן, ארה"ב( - לוח מס Financing health care in the European Union: Challenges and policy responses (2009). Sarah Thomson, Thomas Foubister, Elias Mossialos, pp

66 65 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 Australia Austria Belgium Canada Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Iceland לוח 1: שעור הבעלות על ביטוח בריאות פרטי וההוצאה על ביטוח מתוך סך ההוצאה הלאומית לבריאות בארצות **OECD Public coverage % Population Covered by PHI a Total Expenditure on health % GDP Public Expenditure on Health % TEH Private Insurance % TEH Out Of Pocket % TEH % pop a * negligible d negligible negligible d negligible Ireland c Israel 27.1 Italy Japan Korea Luxembourg Netherlands b New Zealand 10.5 Norway Poland Portugal Slovak Republic Slovenia Spain Sweden Switzerland Turkey United Kingdom United States OECD average

67 66 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון ** האחוזים לא מסתכמים למאה שכן ישנם גם מקורות מימון אחרים TEH: Total Expenditure on Health; PHI: Private Health Insurance; GDP: Gross Domestic Product Sources: OECD Health Data 2012 for 2010 a. OECD HEALTH WORKING PAPERS NO. 15 PRIVATE HEALTH INSURANCE IN OECD COUNTRIES: THE BENEFITS AND COSTS FOR INDIVIDUALS AND HEALTH SYSTEMS Francesca Colombo and Nicole Tapay. b. Netherlands HIT Report 2010 pp72-3. c. Ireland HIT Report 2009 pp d Financing health care in the European Union: Challenges and policy responses (2009). Sarah Thomson, Thomas Foubister, Elias Mossialos * Belgium - not including compulsory supplementary health insurance. מבטחים שוק הביטוח הפרטי הוולונטרי באירופה נשלט בעיקר ע"י חברות ללא מטרות רווח - לרוב אגודות שיתופיות לביטוח הדדי. חלק ניכר מיישמים עקרונות של סולידריות גם בביטוח הוולונטרי. גופים כאלה פועלים בכל מדינות אירופה אך הם דומיננטיים במיוחד בבלגיה, דנמרק, צרפת, אירלנד, לוקסמבורג והולנד. חברות ללא מטרות רווח היו דומיננטיות גם באנגליה עד 1999 כאשר המבטח השני בגודלו נרכש ע"י גוף למטרות רווח ולכן באנגליה היום אגודות שיתופיות למטרות רווח מהוות רק 50% מהשוק. 26 בבלגיה, "קופות החולים" האחראיות על הפעלת הביטוח הציבורי הסטטוטורי הן גם המבטחות העיקריות של הביטוח הפרטי הוולונטרי. בצרפת, אגודות שיתופיות מהוות 61% מהשוק. באירלנד יש שלוש מבטחות כאשר הדומיננטית הוא חברה ציבורית ללא מטרות רווח. בדנמרק השוק נשלט ע"י BUPA - אגודה שיתופית ללא מטרות רווח ובאנגליה - Danmark Sygeforsikring שולט על 40% מהשוק. בהולנד, הרפורמה של 2006 קבעה מערכת ביטוח חובה אחת לכל האוכלוסייה, בטלה את ההבחנה בין ביטוח חובה ע"י קופות חולים וביטוח פרטי וולונטרי ופתחה את השוק למבטחים מתחרים על האוכלוסייה המבוטחת )ובעיקר מתחרות קופות חולים ציבוריות ומבטחים פרטיים(. מאז 2006 כולם פועלים במסגרת "פרטית", רשאים לצבור רווחים ולשלם דיבידנדים לבעלי מניות. 26 Financing health care in the European Union: Challenges and policy responses (2009). Sarah Thomson, Thomas Foubister, Elias Mossialos, pp

68 67 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 למרות זה, השוק עדיין נשלט ע"י מבטחים ללא מטרות רווח. מתוך ארבע המבטחים הגדולים ביותר )ביחד נתח שוק של 88%(, רק אחד,)Achmea( חברה למטרות רווח ושלושת החברות האחרות Menzis( )UVIT, CZ and הן ללא מטרות רווח. 27 השירותים המכוסים בתוכניות לביטוח וולונטרי/פרטי כאמור, ביטוח בריאות פרטי/וולונטרי, במדינות עם מערכות בריאות ציבוריות, פועל בדרך כלל כדי "להשלים" את המערכת הציבורית - להרחיב כיסוי, לתת שירותים שלא ניתנים, לכסות השתתפויות עצמיות, לשפר זמינות ונגישות של שירותים וכד'. לפיכך, ההטבות הניתנות בכל מדינה ומדינה משקפות את "החסר" במערכת הציבורית ולכן יש שונות בהטבות הניתנות ע"י הביטוח הוולונטרי. לוח 2 להלן מציג דוגמאות של שירותים המכוסים במדינות השונות בחלוקה בין שני סוגים של ביטוח - ביטוח משלים )מכסה שירותים שאינם בסל הציבורי ו/או השתתפויות עצמיות( וביטוח אלטרנטיבי )מכסה שירותים שבסל הציבורי - אך בערוצים פרטיים במקום ערוצים ציבוריים(; ולוח 3 להלן מציג את השירותים המכוסים ע"י התוכניות לפי שעור משקי הבית המבוטחים בביטוח. במדינות מחוץ לאירופה, כגון אוסטרליה, ביטוח פרטי וולונטרי מכסה שירותים אמבולטוריים לטיפול שיניים, עיניים, כירופרקטיקה וטיפול פסיכולוגי, ובנוסף שירותי אשפוז לרבות מיטות פרטיות בבתי חולים פרטיים וציבוריים עם בחירת מנתח. בשווייץ הביטוח הפרטי מכסה מיטות פרטיות, טיפולי שיניים, כירורגיה אסטטית, ושירותי סיעוד אמבולטורי. בקנדה ניתן לרכוש ביטוח פרטי לכסות תרופות, טיפולי שיניים, אופטומטריה, טיפול פסיכולוגי, כירופרקטיקה, פיזיותרפיה, הומאופתיה, וטיפול בית Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé Wand van Ginneken E. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition 2010;12 )1(: Supplementary Private Health Insurance in Selected Countries: Lessons for EU Governments? (2009), Gechert, S, p. 5.

69 68 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון לוח 2: דוגמאות לשירותים המכוסים בתוכניות ביטוח וולונטרי באיחוד האירופאי, 2001 Country Austria Belgium Denmark Finland France Germany Greece Italy (משלים) Complementary - Hospital per diem charge (cash benefit) - Alternative treatment - Legal co-payments for non-reimbursed in patient/ outpatient costs - Carer costs (loss of independence) - Co-payments for drugs, dental care, physiotherapy, corrective lenses, etc. - Some public sector hospital costs - Travel expenses - Co-payments (including difference between negotiated and real prices) - Treatments excluded by public sector - Home help - Hospital per diem charge - Outpatient care - Dental care - Hospital daily allowance (cash benefit) - Hospital daily allowance (cash benefit) - Co-payments - Non-reimbursed services - Dental care - Hospital per diem charge (אלטרנטיבי) Supplementary - Physician costs - Supplementary hospital costs - Faster access/increased choice - Supplementary hospital costs - Access to private hospitals in Denmark and abroad - Private care for children - Faster access - Increased choice (including access to private hospitals) - Faster access to specialist consultations - Choice of private room in hospital - Choice of specialist - Amenity beds - Faster access - Choice of private provider and accommodation - Increased choice of provider - Increased access to private hospitals

70 69 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 Country Ireland Luxembourg Netherlands Portugal Spain Sweden United Kingdom (משלים) Complementary - Outpatient cover for GP visits, specialist consultations, X-rays and other items (subject to a deductible) - Outpatient cover for alternative treatment (BUPA Ireland) - Hospital per diem charge - Cost of occupational therapy, X-rays, lab tests, drugs in hospital - Consultants' fees for inpatient, day care and some outpatient treatment - Maternity benefits - Convalescence in a nursing home - Hospital co-payments - Pre and postoperative convalescence costs - Dental prostheses - Surgical treatment abroad - Partial reimbursement where no agreement on cost of a treatment - Mainly dental care - Drug co-payments (marginal) - Cross birder care - Alternative treatment - Dental care - Ophthalmology - Co-payments - Cash benefits - Dental care - Some reimbursement of co-payments, drugs, dental care, alternative treatment - Cash benefits - Dental care - Alternative treatment (אלטרנטיבי) Supplementary - Cost of hospital accommodation in private beds in public hospitals and private hospitals (including day care) - Additional charges for a private room in hospital - Faster access to acute and long-term care - Access to private providers - Increased choice of provider - Faster access to elective outpatient care - Access to private hospitals - Faster access to specialists and elective treatment - Choice of amenities in public hospitals * Source: Voluntary health Insurance in the European Union, Elias Mossialis, Sarah Thomson, WHO 2004, p. 68.

71 70 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון לוח 3: שירותי הבריאות המכוסים ע"י תכניות לביטוח וולונטרי/פרטי במדינות נבחרות באירופה לפי שעור משקי הבית המבוטחים בביטוח a Switzerland Austria Italy Spain Greece Type of health care France b Belgium b Reimbursement of co-payments Reimbursement of additional costs doctors secteur deux Private rooms Other private costs (medical and nursing services, medical appliance, etc.) Prostheses and medical appliances (glasses, lenses, hearing prostheses, etc.) - Alternative medicine/ homeopathy - Ambulance services - Co-payments on drugs. - Medical care abroad - Other types a Sum of percentages can exceed 100% because the household can hold more than one VPHI policy. b For some categories, France and Belgium have adopted different definitions for health care covered by VPHI.

72 71 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 Type of health care Sweden Denmark Germany The NetherLands 1. Medical care with direct access to specialists Medical care with an extended choice of doctors Dental care A larger choice of drugs and/or full drugs expenses (no participation) Extended choice of hospitals and clinics for hospital care (Extended) Long-term care in a nursing home (Extended) Nursing care at home in case of chronic disease or disability (Extended) Home help for activities of daily living (household, etc.) Full coverage of costs for doctor visits (no participation) Full coverage of costs for hospital care (no participation) Any other type of VPHI coverage Source: VOLUNTARY PRIVATE HEALTH INSURANCE AMONG THE OVER 50s IN EUROPE, OMAR PACCAGNELL, VINCENZO REBBA, and GUGLIELMO WEBER, Health Econ. (2012), Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: /hec.2800, pp

73 72 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון רגולציה להבדיל מהכללים החלים על ביטוח בריאות סטטוטורי באירופה, שהם די דומים ברוב המדינות, יש שונות רבה ברגולציה של ביטוח בריאות פרטי. לפני 1992, מידת המעורבות של הממשלה בשווקים של ביטוח בריאות נקבעה ע"י תפקידו של הביטוח הפרטי במערכת הבריאות. למשל, בגרמניה ובהולנד, בהן חלק משמעותי של האוכלוסייה רכש את הביטוח הבסיסי שלהם באופן פרטי, היו כללים וחוקים קפדניים. קיימות שתי גישות עקרוניות לרגולציה: רגולציה מינימלית וזהירה שמתמקדת בעיקר על איתנות פיננסית וכושר פירעון של המבטח. רגולציה מהותית עם הדגש על שליטה במחירים ומוצרים. המטרה של הרגולציה בענף ביטוחי הבריאות היא בדרך כלל להגן על האזרח בפני פשיטת רגל של המבטח אך הגישה מהסוג השני ניסתה גם להבטיח גישה לטיפול רפואי באמצעות גישה הוגנת יותר לביטוח בריאות. ב נחקק ה- Directive The Third Non-Life Insurance באיחוד האירופאי המרשה רגולציה של מחירים ומוצרים בביטוח בריאות פרטי אך ורק כאשר הביטוח מהווה אלטרנטיבה מלאה או חלקית לביטוח בריאות סטטוטורי, אך בכל סוג אחר, החוק מתיר רגולציה פיננסית בלבד. מטרת החוק הייתה לפתוח את השוק של ביטוח בריאות פרטי לתחרות ברמה הלאומית וברמה האירופאית. 29 לפיכך, בחלק מהמדינות )בלגיה, גרמניה וצרפת(, האיחוד אסר התייחסות דיפרנציאלית למבטחים השונים. במדינות בהן קיימות רגולציה כגון חובה על 29 The Directive accords primacy to the financial approach to regulation: the requirement for governments to abolish existing product and price controls (Articles 6(3), 29 and 39) renders material regulation redundant and, in some cases, illegal. Second, it requires governments to open markets for private health insurance to competition at the national and EU levels (Article 3).

74 73 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 המבטחים לקבל כל אחד ללא סלקציה או חיתום, פרמיות המבוססות על,community rating או שיטות לפצות מבטחים על אוכלוסיות בסיכון גבוה )בלגיה, אירלנד וסלובניה( - הוגשו תביעות לבתי המשפט- הן ברמה הלאומית והן ברמה האירופאית - נגד הרגולציה בטענה שהיא מפרה את ה- Non-Life Third.Insurance Directive 30 בשאר המדינות, יש רגולציה פיננסית בלבד ומותר למבטחים להציע ביטוח בשאר המדינות באיחוד האירופאי כאשר הם חייבים לפעול עפ"י הרגולציה במדינת האם בלבד. 30 Health Systems Governance in Europe: The Role of EU Law and Policy. Editors Elias Mossialos, Govin Permanand, Rita Baeten, Tamara K. Hervey,Chapter 10 Private health insurance and the internal market Sarah Thomson and Elias Mossialos, Cambridge University Press 2010 pp

75 74 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון מקורות 1. Armstrong J, Paolucci F, McLeod, H, van de Vend W P.M.M., Risk equalisation in voluntary health insurance markets: A three country comparison. Health Policy 98 (2010) Colombo, F. & N. Tapay,2003. Private Health Insurance in Australia: A case study. OECD Health Working Papers 8, Paris. 3. Colombo F, Tapay N, 2004 Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems. OECD HEALTH WORKING PAPERS NO. 15, DELSA/ELSA/WD/HEA(2004)6.Copyright OECD Colombo, F., P. Zurn, & H. Oxley (2006). Switzerland, OECD reviews of health systems, vol. 25. OECD, Paris. 5. Gechert, S., Supplementary Private Health Insurance in Selected Countries: Lessons for EU Governments? CESIFO WORKING PAPER NO CATEGORY 3: SOCIAL PROTECTION AUGUST 2009 PRESENTED AT CESIFO VENICE SUMMER INSTITUTE, JULY Glaser W Health Insurance in Practice: International Variations in Financing, Benefits and Problems. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, CA. 7. Kaye, R., Roter, R.,2001 Complementary Health Insurance in Europe and the West: Dilemmas and Directions, JDC-Brookdale Institute of Gerontology and Human Development, Jerusalem, Israel. 8. Marchildon, G. P. (2005). Health Systems in Transition: Canada. Tech. rep., European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen. 9. Moreira, S, Pitabarros, P Double Health Insurance Coverage and Health Care Utilisation Evidence from Quantile Regression. Health Econ. 19: (2010).Published online in Wiley InterScience (www. interscience.wiley.com).doi: /hec Mossialos, E., Thomson, S., Private health insurance and the internal market in Health Systems Governance in Europe: The Role of EU Law and Policy. Editors Elias Mossialos, Govin Permanand, Rita Baeten, Tamara K. Hervey, Cambridge University Press Mossialis E, Foubister T, Thomson S, Financing health care in the European Union: Challenges and policy responses. World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

76 75 כנס ים-המלח ה- 13, Mossialis E, Thomson S, Voluntary health Insurance in the European Union, World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies OECD Health Statistics, oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm. 14. Paccagnelli, O., Rebba, V., Weber, G PRIVATE HEALTH INSURANCE AMONG THE OVER 50s IN EUROPE, Health Econ. (2012), Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: /hec Private Health Insurance in OECD Countries, 2004.The OECD Health Project, OECD Publications, France. 16. Roos A,. Schut F T.,2012. Spillover effects of supplementary on basic health insurance: evidence from the Netherlands, Eur J Health Econ (2012) 13:51-62 DOI /s Schulte, B "Social Protection for Dependence in Old Age: The Case of Germany". In: Long Term Care Economic Issues and Policy Solutions. Eisen, R,; and Sloan, F. (Eds). Kluwer Academic Publishers, Norwell MA. 18. Schneider, M Complementary Health Schemes in the European Union. BASYS, Augsburg, Germany. 19. Schoen, C; Osborn, R., Squires, D, Doty, M., ;Pierson, R., ;Applebaum, S,. How Health Insurance Design Affects Access To Care And Costs, By Income, In Eleven Countries, Health Affairs; Dec 2010; 29, 12; pg Taylor, AJP (1969), Bismark: The Man and the Statesman, N.Y. Alfred A. Knopf.

77

78 77 כנס ים-המלח ה- 13, 2012 צוות 1 השפעת התפתחויות בענף הביטוח על אספקת שירותי הבריאות 1. הגדרת הסוגיה לדיון במה עוסק הדיון? 1. ביטוח מרצון )וולונטרי( פרטי מסוג כלשהו שכיח בארצות המערב ומכסה כשליש מהאוכלוסיות במדינות ה-.OECD ביטוחים אלה נוספים לביטוחי הסל האוניברסליים במדינות אלה. המצב בישראל בו קיים ביטוח פרטי לצד ציבורי, אינו חריג. להלן התפלגות אחוזי הכיסוי. ישראל נמצאת בהוצאה מהכיס על בריאות בערך של כ- 40% מההוצאה הכללית על בריאות ב- 2010, בטווח האמצע ביחד למדינות אירופה ואגן הים התיכון. Out-of-pocket expenditure on health as a percentage of total expenditures on health [us$], 2010 (WHO)

79 78 ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין, בעיות ומתווים לפתרון 2. שיעור ההוצאה הפרטית, מכלל ההוצאה על בריאות, ביחס להוצאה השנתית לנפש במדינות השונות. ניכר כי ישראל שייכת לקבוצת המדינות )רבוע שמאלי עליון, מאפיין מדינות,)OECD המתאפיינת בהוצאה לנפש נמוכה במעט אך עם אחוז גבוה בערוץ הפרטי ובהוצאה מהכיס. השקף מדגים התפלגות גדולה של שני המשתנים בכלל מדינות העולם. 3. בבחינת ההוצאה האבסולוטית לנפש במערכת הציבורית והפרטית )הוצאה שנתית לנפש בדולרים אמריקאים תוך תיקון לכוח קניה(, כמודגם בשקף הבא, נראה שהחלק של הוצאה פרטית )החלק העליון של העמודות(, אינו שונה ממוצע מדינות ה- OECD. לעומת זאת, החלק של ההוצאה הציבורית )החלק התחתון של העמודות( הוא נמוך ומציב את ישראל לצד פולין ואסטוניה, דהיינו הוצאה נמוכה באופן משמעותי, המסביר את האחוז הגבוה של ההוצאה הפרטית. האחוז גבוה בהוצאה פרטית לנפש לא נגרם בשל ההוצאה הפרטית הגבוהה אבסולוטית אלא בשל הוצאה ציבורית נמוכה אבסולוטית.

80 79 כנס ים-המלח ה- 13, השפעת ההוצאה הפרטית הגבוהה על מדדי בריאות: תמותת תינוקות בישראל היא נמוכה ותוחלת החיים גבוהה, בדומה למדינות המפותחות של,OECD למרות שתוצאים אלה מושגים בישראל באחוז הוצאה פרטית גבוה. כך גם מדד התפתחות אנושית index(,)human development המשקלל רמת בריאות, רמת חינוך וסטנדרט מחיה. לאורך זמן, המגמה של ההוצאה הפרטית בישראל עולה, בקצב מהיר, ביחס למדינות כמו קנדה, ספרד, אנגליה וצרפת, בהן ההוצאה הפרטית על בריאות אפילו קטנה. אם כך, מהי השאלה או הסוגייה עמה עלינו להתמודד? 1. האם מצב הבריאות בישראל רע או מחמיר? תשובה - אין עדות לכך. 2. האם ההוצאה הכוללת על בריאות בישראל גבוהה או גדלה באופן מדאיג? תשובה - אין עדות לכך, ההוצאה השנתית לנפש אפילו פוחתת. 3. האם ישראל חריגה בקיומה של רפואה פרטית לצד ציבורית? תשובה - לא בהיקף הכולל ולא בסוגי הביטוח. 4. האם ישראל חריגה בהיקף החלק הפרטי מסך ההוצאה על בריאות? תשובה - קרוב לוודאי שבישראל החלק הפרטי איננו גבוה אבסולוטית, אך החלק הציבורי נמוך יחסית.